Form Instructions for the

Aspire Health Plan (HMO)
P.O. Box 60
Bakersfield, CA 93302-0060
<DATE>
<MEMBER NAME>
<ADDRESS>
<CITY>, <STATE> <ZIP>
Estimado/a <MEMBER NAME>:
Esta carta es para informarle que Aspire Health Plan le ha proporcionado un suministro [Insert one
<temporal> <limitado>] del (los) siguiente(s) medicamento(s) con receta: <PRODUCT
DESCRIPTION>.
<Este/Estos> medicamento(s) o bien no <está/están,> incluido(s) en nuestra Lista de medicamentos
cubiertos (Formulario), o está(n) incluido(s) en el Formulario, pero sujeto(s) a ciertos límites como se
detalla a continuación. Nuestros registros indican que usted es un [Insert one or both <nuevo
miembro> o <miembro actual>] afectado por los cambios en el formulario que Aspire Health Plan
implementó este año y que se encuentra dentro de los primeros 90 días de cobertura para este año
del plan. [Insert for members who do not reside in an LTC facility: Por lo tanto, en un entorno de
paciente externo, se requiere que Aspire Health Plan proporcione un suministro para 30 días como
mínimo, a menos que la receta esté indicada para menos días y no proporcione resurtidos]. [Insert
for members who reside in a LTC facility: Para un residente de un centro de atención a largo plazo,
se requiere que Aspire Health Plan proporcione un suministro para 91 días como mínimo y es posible
que sea para 98 días, de manera consistente con el incremento de provisión, con los resurtidos
proporcionados, si fuera necesario (a menos que la receta esté indicada para menos días).]
Es importante que comprenda que este es un suministro [Insert one or both <temporal> or
<limitado>] de este medicamento. Antes de que este suministro se agote, usted debe hablar con
Aspire Health Plan o con su médico sobre si debe cambiar el/los medicamento(s) que está tomando
actualmente, o solicitar una excepción a Aspire Health Plan para continuar con la cobertura de
<este/estos> medicamento(s).
Si necesita ayuda para solicitar una excepción, o para obtener más información sobre nuestra
política de transición, llame al Servicio al cliente al 1-866-632-7958. Los usuarios de TTY deben
llamar al 1-866-706-4757. Estamos disponibles para recibir su llamada durante las 24 horas del día,
los 7 días de la semana. Al final de esta carta, se mencionan las instrucciones sobre cómo solicitar
una excepción o sobre cómo cambiar su(s) medicamento(s) actual(es) con receta.
La siguiente es una explicación de por qué su medicamento no está cubierto o está limitado según
Aspire Health Plan.
Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha de obtención:
<date filled>
H8764_PartD_8_SP_Transition Notice_Approved12022013
MOTIVO DE AVISO:
Este medicamento no tiene cobertura en nuestro formulario. Debido a que usted se encuentra
dentro de sus primeros 90 días de cobertura con Aspire Health Plan para este año, [Insert for
members who do not reside in a LTC facility: Le hemos proporcionado un suministro para <días por
reclamación atendida> día(s). La cantidad máxima permitida es para un suministro para 30 días, y no
pagaremos el medicamento después de que haya utilizado la cantidad permitida, a menos que
obtenga una excepción al formulario por parte de Aspire Health Plan. [Insert for members who reside
in a LTC facility: Permitiremos que usted resurta su medicamento con receta hasta que hayamos
provisto un suministro para 91 días y es posible que sea hasta 98 días, de manera consistente con el
incremento de provisión> (a menos que la receta esté indicada para menos días). A menos que
usted obtenga una excepción al formulario por parte de Aspire Health Plan, no pagaremos el
medicamento después de que haya utilizado la cantidad máxima permitida.]
Este medicamento requiere que su médico u otro profesional que lo haya recetado cumplan
ciertos requisitos antes de que usted pueda obtener este medicamento con receta en su farmacia.
Esto se denomina autorización previa. Debido a que usted se encuentra dentro de sus primeros 90
días de cobertura con Aspire Health Plan para este año, [Insert for members who do not reside in a
LTC facility: Le hemos proporcionado un suministro para <días por reclamación atendida> día(s). La
cantidad máxima permitida es para un suministro para 30 días, y no pagaremos el medicamento
después de que haya utilizado la cantidad máxima permitida, a menos que usted obtenga una
autorización previa por parte de Aspire Health Plan o una excepción a la autorización previa por
parte de Aspire Health Plan.] [Insert for members who reside in a LTC facility: Permitiremos que
usted resurta su medicamento con receta hasta que hayamos provisto un suministro para 91 días y
es posible que sea hasta 98 días, de manera consistente con el incremento de provisión (a menos
que la receta esté indicada para menos días). A menos que usted obtenga una autorización previa
de Aspire Health Plan, no pagaremos el medicamento después de que haya utilizado la cantidad
máxima permitida.]
Este medicamento tendrá cobertura solo si primero prueba con otros, como parte de lo que
llamamos un programa de tratamiento escalonado. El tratamiento escalonado consiste en la práctica
de comenzar la terapia de medicamento con lo que consideramos ser un medicamento seguro y
eficaz, y de menor costo, antes de pasar a otros medicamentos más costosos. Debido a que usted
se encuentra dentro de sus primeros 90 días de cobertura con Aspire Health Plan para este año del
plan, [Insert for members who do not reside in a LTC facility: Le hemos proporcionado un suministro
para <días por reclamación atendida> día(s). La cantidad máxima permitida es para un suministro
para 30 días, y no pagaremos el medicamento después de haya utilizado la cantidad máxima
permitida a menos que pruebe otros medicamentos de nuestro formulario primero o que obtenga una
excepción al requisito de tratamiento escalonado por parte de Aspire Health Plan.] [Insert for
members who reside in a LTC facility: Permitiremos que usted resurta su medicamento con receta
hasta que hayamos provisto un suministro para 91 días y es posible que sea hasta 98 días, de
manera consistente con el incremento de provisión (a menos que la receta esté indicada para menos
días). No pagaremos el medicamento después de que haya utilizado la cantidad máxima permitida, a
menos que pruebe otros medicamentos de nuestro formulario o que obtenga una excepción al
requisito de tratamiento escalonado por parte de Aspire Health Plan].
Este medicamento no tiene cobertura en nuestro formulario. Cubriremos este medicamento
con un suministro para <días por reclamación atendida, 31 días como mínimo> días mientras trata
de obtener una excepción al formulario por parte de Aspire Health Plan. Si se encuentra en el
proceso de búsqueda de una excepción, consideraremos permitir cobertura continua hasta que se
tome una decisión. Póngase en contacto con Aspire Health Plan para obtener más información
acerca de nuestro proceso de excepción. Nuestra información de contacto aparece más adelante en
este documento.]
Este medicamento requiere de una autorización previa. Cubriremos este medicamento con un
suministro para <días por reclamación, 31 días como mínimo> días mientras trata de obtener una
excepción a la autorización previa por parte de Aspire Health Plan. Póngase en contacto con Aspire
Health Plan para hablar sobre el proceso de exención. Nuestra información de contacto aparece más
adelante en este documento].
Este medicamento tendrá cobertura solo si primero prueba con otros, como parte de lo que
llamamos nuestro programa de tratamiento escalonado. El tratamiento escalonado consiste en la
práctica de comenzar la terapia de medicamento con lo que consideramos ser un medicamento
seguro y eficaz, y de menor costo, antes de pasar a otros medicamentos más costosos. Cubriremos
este medicamento con un suministro para <días por reclamación, 31 días como mínimo> días
mientras trata de obtener una excepción al requisito de tratamiento escalonado por parte de Aspire
Health Plan. Póngase en contacto con Aspire Health Plan para hablar sobre el proceso de
excepción. Nuestra información de contacto aparece más adelante en este documento].
¿Cómo cambio mi medicamento con receta?
Si su medicamento no tiene cobertura en nuestro formulario, o tiene cobertura en nuestro formulario
pero hemos establecido una autorización previa, un tratamiento escalonado o un límite de cantidad
para él, nos puede preguntar si brindamos cobertura para otro medicamento utilizado para tratar su
afección médica. Si cubrimos otro medicamento para su afección, le recomendamos que pregunte a
su médico si estos medicamentos que cubrimos son una opción para usted. Si su médico le dice que
ninguno de los medicamentos que cubrimos para el tratamiento de su afección es médicamente
apropiado, usted tiene el derecho de solicitarnos una excepción. Usted también tiene el derecho de
solicitar una excepción si su médico le dice que una autorización previa, límite de cantidad, u otro
límite que hayamos impuesto sobre un medicamento que está tomando no es médicamente
apropiado para tratar su enfermedad.
¿Cómo solicito una excepción?
El primer paso para solicitar una excepción es pedirle al médico que le recetó el medicamento que se
comunique con nosotros. Usted o su médico deben ponerse en contacto con nosotros por teléfono,
correo o fax a los siguientes números:
Teléfono: 1-866-632-7958
Fax: 1-866-632-7946
Medicare Part D Coverage Determinations
PO Box 407
Boys Town, NE 68010
Su médico debe enviar una declaración que respalde su solicitud. Puede ser útil que lleve este aviso
cuando visite al médico o que lo presente en su consultorio. La declaración del médico debe indicar
que el medicamento solicitado es médicamente necesario para tratar su afección porque ninguno de
los medicamentos que cubrimos tendría tan buenos resultados como el medicamento solicitado o le
causaría efectos adversos para usted. Si la excepción implica una autorización previa, límite de
cantidad u otro límite que hayamos impuesto sobre dicho medicamento, la declaración del médico
debe indicar que la autorización previa, o límite, no sería apropiado dada su afección o que podría
tener efectos adversos para usted.
Una vez que se presente la declaración del médico, debemos notificarle a usted sobre nuestra
decisión dentro de las 24 horas, si la solicitud ha sido acelerada, o dentro de las 72 horas, si la
solicitud es de tipo estándar. Su solicitud será acelerada si determinamos, o si su médico nos
informa, que su vida, salud o capacidad para recuperar la función máxima pueden estar seriamente
en peligro por esperar una solicitud de tipo estándar.
¿Qué sucede si mi solicitud es rechazada?
Si su solicitud es rechazada, usted tiene el derecho de apelar pidiendo una revisión de la decisión
anterior. Debe solicitar este recurso en un plazo de 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra
primera decisión. Debe presentar una solicitud estándar por escrito. Aceptamos peticiones
aceleradas por teléfono y por escrito.
Para una apelación acelerada: usted o su representante designado deben
ponerse en contacto con nosotros por teléfono, correo o fax a los siguientes números:
Teléfono: 855-570-1600
Fax: 855-519-5769
Aspire Health Plan
Attn: Appeals & Grievance Department
P.O. Box 60
Bakersfield, CA 93302-0060
Para una apelación estándar: usted o su representante designado deben enviar por
correo, fax o entregar la solicitud de apelación por escrito a la siguiente dirección:
Fax: 855-519-5769
Aspire Health Plan
Attn: Appeals & Grievance Department
P.O. Box 60
Bakersfield, CA 93302-0060
Si necesita ayuda para solicitar una excepción, o para obtener más información sobre nuestra
política de transición (incluidos otros idiomas o formatos alternativos), comuníquese con Aspire
Health Plan al 1-866-632-7958. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-706-4757. Estamos
disponibles las 24 horas, los siete días de la semana, o visite www.aspirehealthplan.org.
Atentamente.
Aspire Health Plan
CC: Médico que extendió la receta
Los beneficiarios deben utilizar las farmacias de la red para tener acceso al beneficio de
medicamentos con receta. Los beneficios, el formulario, la prima o los copagos/el coseguro
pueden cambiar el 1 de enero de 2015.
Aspire Health Plan es un plan HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en Aspire
Health Plan depende de la renovación del contrato.
Copia al médico
CC: Médico que extendió la receta