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Transcripción
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FICHA MÉDICA Y AUTORIZACIÓN DATOS TITULARES DEL PASAJERO NOMBRES: __________ APELLIDOS: __________________ COLEGIO: _______ CURSO: _________________ RUT___________ FECHA DE NACIMIENTO _______________ SEXO: FEMENINO _____MASCULINO____ GRUPO Y FACTOR SANGUÍNEO___________ EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A: NOMBRE Y APELLIDO___________________________ CELULAR___________________ FONO FIJO: _____________________ E-MAIL:_______________________ RELACION: Padre: ___ Madre: ____ Otro: _____________ COBERTURA MEDICA FONASA: ___ ISAPRE: _____ (Indicar cual) _________________________________ Nº DE AFILIADO O SOCIO: _______________________ ANTECEDENTES MÉDICOS Enfermedades de la niñez: Varicela SI__ NO__, Sarampión SI__ NO__, Rubéola SI__ NO__ Otras? SI__NO__ Cual/es___________ Otras enfermedades que haya padecido o que padezca actualmente: CARDIOPATÍAS SI/NO: ____ DIGESTIVAS SI/NO: ____ (*) Detalles cuales:____________ RESPIRATORIAS SI/NO: ____ HEPATOPATÍAS SI/NO: ____ ____________ METABÓLICAS SI/NO: ____ PSICOLÓGICAS SI/NO: ____ ____________ NEUROLÓGICAS SI/NO: ____ TRAUMATOLÓGICAS SI/NO: ____ ¿Posee alguna enfermedad crónica? (Alergia, Diabetes, trastornos en la sangre? Cual /es? ___________________________________________________________________________ ¿Es alérgico? Si / No. ¿A qué cosas es alérgico? ____________________________________ MEDICAMENTOS SI__NO__(*) En caso afirmativo, complete la siguiente información: A) ¿Por qué enfermedad lo toma?____________ B) ¿Que medicamentos debe suministrarse? Complete el nombre del medicamento y la dosis. 1) Medicamento: ______________Dosis:_________________ 2) Medicamento: ______________ Dosis:_________________ Recuerde calcular la cantidad de medicina que debe llevar en el viaje ¿Toma medicamentos en otras situaciones? (fiebre, dolores, etc) SI__ NO__ Cuales?______________ ¿Hay algún medicamento que no debe tomar? Cuál? __________________________ __________________________________ Firma y Nombre del Padre o Tutor Fecha:_____________________ www.travel-ace.com | www.universal-assistance.com