Hearing Screening Results SP

Hearing Screening Results
Nombre
Edad
Escuela
Direccion
Fecha
Padres
Grado
Telefono
Estimados Padres:
Los oidos de su hijo fueron examinados en la escuela el _____________________.
Los resultados indican que su hijo/a puede estar experimentando alguna dificultad en oir.
Los resultados indicant:
_____ Su hijo/a puede tener algun problema medico que esta afectando su oir. Por
favor consulte su medico y lleve esta forma con usted el dia que lo examinen. Pidale que
llene la parte de abajo de la forma y regresela a la oficina de escuela.
_____ Su hijo/a debe tener una evaluacion audiologica proveida for el Distrito
Escolar de Ontario. Llame al Distrito Escolar de Ontario (541) 889-5374 para hacer una cita.
Se espera que los padres acompanen a su hijo/a.
Comentarios del Patologo/a del Habla y Lenguaje (SLP Comments):
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Firma (Signature)
Physician’s Examination and Recommendations
Significant Findings:
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Recommended Treatment:
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Follow up appointment date:__________________________________________________
Referred to Specialist? ___YES ___NO
Physician’s Signature:_____________________________ Date:____________________