Autorización de recogida a la vuelta

RECOGIDA DEL NIÑO O LA NIÑA A LA VUELTA DE LA CONVIVENCIA DE
AUTORIZACIÓN PARA QUE RECOGA AL NIÑO OTRA PERSONA QUE NO LO HA AUTORIZADO
NOMBRE Y APELLIDOS DE LA PERSONA QUE HA AUTORIZADO AL NIÑO/A A ASISTIR A LA CONVIVENCIA
DNI
Persona Autorizada a recoger al menor:
Autorizo a
NOMBRE
APELLIDOS
a recoger a mi hijo (nombre y apellidos del niño)
DNI
PARENTESCO
Leído y aprobado. Firma DNI
FIRMA DE HABER RECOGIDO AL NIÑO
DATOS DEL
FAMILIAR O
AMIGO QUE
RECOGE AL
NIÑO
NOMBRE
APELLIDOS
DNI (NIE)
PARENTESCO CON EL NIÑ@ (Padre, Madre, Tutor)
declaro que, he recogido a mi hijo (hija) (familiar o amigo) al llegar la convivencia a la puerta de la
parroquia liberando desde este momento, al equipo de educadores y a la parroquia S. Fco. Javier de
FIRMA DE LA
PERSONA QUE
LEIDO Y APROBADO
Pinto 16 de marzo de 2014 a las
horas
BAJA VOLUNTARIA EN EL CASO DE ABANDONAR LA CONVIVENCIA
APELLIDOS
DATOS DEL NOMBRE
FAMILIAR DNI (NIE)
PARENTESCO CON EL NIÑ@ (Padre, Madre, Tutor)
QUE RECOGE declaro que, he recogido a mi hijo (hija) el dia
de
de
a las
liberando desde este
AL NIÑO momento, al equipo de educadores y a la parroquia S. Fco. Javier de Pinto de cualquier responsabilidad
FIRMA DE LA
PERSONA QUE
Fecha y hora