Depresión en pacientes con síntomas somáticos sin lesión orgánica

Transcripción

VOL. 52 / Nº 107 JULIO / DICIEMBRE 2006
Depresión en pacientes con síntomas somáticos
sin lesión orgánica aparente y sin respuesta al tratamiento
de consultas externas médicas en Maracaibo
*María Elena Morales Manzur
** Heberto Suárez-Roca
*** Jesús Estévez
trastorno orgánico verdadero sino conflictos psicológicos
RESUMEN
expresados en forma somática, estos pacientes
Se determinó la frecuencia de depresión en 50 pacientes de consultas
externas médicas, con síntomas somáticos diversos pero sin lesiones
orgánicas demostrables, con pobre respuesta al tratamiento médico, y
referidos a la consulta externa de psiquiatría. A los pacientes se les elaboró
una historia clínica psiquiátrica y se les aplicó la autoescala de Zung para
depresión, encontrándose que el 58% presentaban depresión y que el
síntoma somático más frecuente eran parestesias. En contraste, en los
pacientes no deprimidos los síntomas más frecuentes fueron dolores
abdominales y mareos. La probabilidad de tener parestesias en los deprimidos
fue 10 veces mayor que en los no deprimidos. Contrariamente, los dolores
abdominales y mareos fueron respectivamente 5 y 17 veces menos probables
en los deprimidos que en los no deprimidos. En conclusión, cierto perfil
sintomático puede ayudar a predecir la presencia de depresión en pacientes
sin lesión aparente y con pobre respuesta al tratamiento.
representan un desafío diagnóstico para los médicos. La
somatización esta relacionada con los equivalentes
depresivos y las llamadas depresiones enmascaradas o
larvadas descritas por López Ibor-Aliño (2). Se ha descrito
que de 200 pacientes con depresión y síntomas psicóticos,
el 80% tenían síntomas físicos (3). Se ha observado que
los pacientes deprimidos se quejan de cefaleas que
Palabras claves: depresión, somatización, dolor
comienzan o se hacen más frecuentes en períodos de
ABSTRACT
depresión y son acompañadas de otros síntomas físicos,
It was determined the frequency of depression in 50 patients coming from
medical outpatient settings, with diverse somatic symptoms but without
proven organic lesion, with a poor response to conventional medical treatment,
and referred to our psychiatry outpatient clinic. A psychiatric clinical interview
and the Zung´s autoscale for depression were administered to the patients,
been found that 58% of them had depression and that the most frequent
somatic symptom was paresthesias. In contrast, in the non-depressed
patients the most frequent symptoms were abdominal pain and dizziness.
The probability of having paresthesias was 10 times higher in depressed than
in non-depressed patients. In contrast, abdominal pain and dizziness were
respectively 5 and 17 times less frequent in depressed that in non-depressed.
In conclusion, some symptomatic profile could help to predict de presence
of depression in patients without apparent lesion and with poor response to
treatment.
hipersomnia e insomnio. Así mismo otros estudios han
reportado que del 10 al 20% de los síntomas somáticos
son diagnosticados con síndrome depresivo (4). Igualmente
se ha encontrado que el 80% de los pacientes con
depresión evaluados por médicos de atención primaria,
se presentaban al consultorio con quejas físicas y no
psicológicas (5).
Key words: depression, somatization, pain
El paciente que somatiza puede negar con
INTRODUCCIÓN
vehemencia un disconfort emocional o cualquier
vinculación que sus síntomas pudieran tener con algún
La somatización es un síndrome caracterizado
trastorno psiquiátrico. El paciente presenta en forma
por molestias corporales diversas que surgen a raíz de
exagerada, dramática y vaga sus síntomas negando su
necesidades o conflictos no resueltos, los cuales en vez
verdadera
de quedarse en plano psíquico se desplazan al soma. El
repercusiones que han tenido en su vida y donde existe
trastorno de somatización ha sido definido como "la
una verdadera falta de insight ya que no hacen una
experiencia y comunicación de malestar psicológico en
adecuada conexión entre sus síntomas y emociones; si
forma de síntomas físicos" (1). Por no presentar ningún
es confrontado reacciona con disgusto, reafirmando la
naturaleza, haciendo énfasis
en las
*Médico Psiquiatra, Dra. en Ciencias Médicas, Servicio de Salud Mental del Hospital Universitario de Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela
**Ph.D en Farmacología. Dr. en Ciencias Médicas Sección de Neurofarmacología y Neurociencias, Instituto de Investigaciones Clínicas,
Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela
***Dr. en Ciencias Médicas Sección de Neurofarmacología y Neurociencias, Instituto de Investigaciones Clínicas,
Facultad de Medicina de la Universidad del Zulia, Maracaibo, Venezuela
Dra. María Elena Morales Manzur
Dirección: Sector Paraíso, Avenida 23 entre calles 72 y 73, Edificio Caparo, Planta baja, Maracaibo, Estado Zulia, Venezuela
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Depresión en pacientes con síntomas somáticos sin lesión orgánica aparente
y sin respuesta al tratamiento de consultas externas médicas en maracaibo
veracidad de sus síntomas y rechazando cualquier
punto de vista cultural, en la cultura china, la expresión
implicación psicológica de los mismos. La disfunción
de emociones displacenteras es suprimida y manifestada
social, laboral, personal y familiar es importante.
con trastornos somáticos y no psicológicos (11). En
refugiados asiáticos la somatización se ha visto asociada
La somatización es común tanto en los países
a bajos niveles de educación y pobre adaptación cultural,
subdesarrollados como desarrollados (6). Una
y los puntajes para medir la ansiedad estuvieron
consecuencia de este síndrome son los onerosos
fuertemente relacionados (12).
dispendios que acarrea a los entes públicos y privados
de salud. La somatización es responsable de al menos
Dado que los factores individuales y culturales
el 10% del costo total de la salud en los países
influyen en la expresión de la somatización, se planteó
desarrollados (7). La asociación de somatización con
en este estudio determinar algunas de las características
desordenes depresivos está siempre presente en el mundo
clínicas que presenta este síndrome en nuestra población
de la práctica médica primaria, resultando en errores
venezolana, que obviamente se diferencia desde el punto
diagnósticos, investigaciones costosas y frecuentemente
de vista psicosocial y cultural con las poblaciones que
en fallas en el tratamiento de los pacientes, y representa
han sido estudiadas en estudios previos en otros países.
el 25-30% del total de las consultas de atención primaria
De esta manera, el propósito de este trabajo fue contribuir
(8).
a aclarar la morbilidad existente entre síntomas somáticos
y depresión, determinar su prevalencia, e identificar los
Existen algunas características psicosociales y
principales síntomas somáticos. Para ello se determinó
culturales presentes en individuos que somatizan. Por
la frecuencia de depresión en pacientes con síntomas
ejemplo, se ha reportado una mayor frecuencia de
somáticos de naturaleza diversa, provenientes de consultas
somatización en el sexo femenino y en los ancianos (9).
externas médicas no psiquiátricas, sin lesiones orgánicas
Existen igualmente factores genéticos asociados con la
demostrables, con pobre respuesta al tratamiento medico
somatización en mujeres y están relacionados a una alta
tradicional, y referidos a la consulta externa de psiquiatría.
frecuencia de una vida de depresión endógena (10). Por
otra parte, hay factores de aprendizaje como el haber
METODOLOGÍA
estado frecuentemente expuestos a las enfermedades
En esta investigación de tipo descriptivo-
físicas durante la niñez, ya que en algunas familias la
correlacional no experimental transversal, se estudiaron
conducta enfermiza suele ser gratificada (1). Desde el
50 pacientes de ambos sexos, entre los 18 y 70 años de
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edad, con síntomas somáticos de naturaleza diversa,
provenientes de consultas externas médicas no
RESULTADOS
psiquiátricas, sin lesiones orgánicas demostrables, con
De los 50 pacientes remitidos a la consulta externa
pobre respuesta al tratamiento médico tradicional, y
de Psiquiatría, con síntomas somáticos sin lesión orgánica
referidos a la consulta externa de psiquiatría desde enero
aparente, hubo 17 hombres (34%) y 33 mujeres (66%).
del 2000 a enero del 2001. Fueron excluidos todos
La distribución por edad fue la siguiente: 2 menores de
aquellos individuos que acudieron a la consulta médica
20 años (4%), 27 entre 21 y 35 años (54%), 12 entre 36
y que tenían lesiones orgánicas demostrables.
y 49 años (24%), y 9 mayores de 49 años (18%). Casi el
80% de los pacientes estudiados fueron solteros (24%),
Las variables estudiadas fueron los síntomas
viudos (20%) o divorciados (34%) mientras que los casados
somáticos y depresivos. Como instrumentos de
o con pareja fueron solo el 22%. Así mismo, el 80 % de
recolección de datos se utilizaron: la entrevista psiquiátrica,
los pacientes remitidos a la consulta eran amas de casa
la historia clínica, la escala socio-económica de Graffar
(24%), jubilados (20 %) y desempleados (18%) y solo
y la auto-escala de Zung para depresión. Se consideraron
20% tenía empleo. En cuanto al nivel socio-económico,
deprimidos pacientes con índices de morbilidad igual o
el 60 % no percibía ingresos mientras que el 16% percibía
mayor de 50 en la auto-escala de Zung, lo cual se ha
menos de un salario mínimo, 20 % de uno a tres salarios
previamente demostrado tiene un 97% de sensibilidad,
mínimos y 4% más de tres salarios mínimos. La mayoría
un 63 % de especificidad y un 82% de clasificación
los pacientes (58 %) asistieron a la consulta entre 6 y 10
correcta de la depresión en individuos deprimidos y no
veces, mientras que el resto asistió de 1 a 3 veces (20%)
deprimidos (13). El DSM-IV también se usó como
o más de 10 veces (22%), siendo el tiempo trascurrido
instrumento de interpretación diagnóstica. Se evaluó el
entre las consultas de una semana.
nivel de instrucción académica y socio-económica con
la escala de Graffar (14), ya que las diferencias culturales
Los síntomas somáticos más comunes resultaron
pueden influir en la percepción de síntomas somáticos.
ser los dolores crónicos (24%), la cefalea (20%), las
sensaciones parestésicas (22%), los dolores abdominales
Análisis estadístico: Los resultados fueron
(18%) y los mareos (16%). Cuando se discriminó la
expresados en porcentajes o el promedio ± error estándar.
muestra por género, se observó que los síntomas más
Las diferencias entre promedios de frecuencia fueron
comunes en las mujeres fueron: dolor crónico (24%),
determinadas con la prueba exacta de Fisher.
parestesias (21%), cefaleas (15%), mareos (15%), el
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decaimiento o fatiga (9%) palpitaciones (6.06%), y los
a Significativamente diferente del grupo no deprimido
síntomas tales como dismenorreas, diarreas y
(p<0.01). b Significativamente diferente del grupo no
dispareumias en igual proporción (3%). Los síntomas más
deprimido (p<0.05).
frecuentes en hombres fueron el dolor crónico (36%), las
cefaleas (23%), impotencia (12%), dolores de espalda,
En la Tabla 1 se compara la frecuencia de
palpitaciones, tinitus y diarrea en igual proporción (6%).
síntomas somáticos en pacientes deprimidos (Zung
El ingreso económico fue un factor determinante en la
positivos) y los sujetos no deprimidos (Zung negativo).
presencia de síntomas somáticos, ya que el 60% no
Se puede observar que hubo una relación inversa en la
percibían ningún tipo de ingreso.
frecuencia de síntomas somáticos entre ambos grupos.
En los deprimidos, las parestesias, los dolores crónicos
Veintinueve de los 50 pacientes (58%) presentaron
y las cefaleas fueron los síntomas más frecuentes mientras
índices de Zung iguales o mayores a 50, lo cual fue
que los dolores abdominales y los mareos fueron los
compatible con depresión relevante. El 42 % de los
menos frecuentes. En cambio, en los sujetos no
pacientes no resultaron deprimidos a pesar que
deprimidos, los dolores abdominales y los mareos fueron
presentaban síntomas somáticos al momento de la
los más frecuentes mientras que las parestesias, los
consulta. En los pacientes deprimidos, el 72 % tenían
dolores crónicos y las cefaleas fueron los menos
señales positivas y 28% tenían señales negativas. Por
frecuentes. El análisis estadístico demostró una diferencia
otro lado, el 83% de los pacientes deprimidos tenían
significativa entre la frecuencia de parestesias entre
pensamientos de minusvalía severos. Finalmente, el 90%
deprimidos y no deprimidos (Prueba exacta de Fischer,
tenían dificultad en conciliar el sueño mientras que el 10%
p < 0,01). El cociente de probabilidad (odds ratio) indicó
dormían excesivamente. El 86 % de los pacientes que
que las parestesias fueron 10 veces más frecuente en
resultaron deprimidos manifestaban su tendencia al
los deprimidos respecto a los controles (odds ratio: 10,526
ausentismo laboral.
- intervalo de confianza del 95%: 1,226 a 90,360). El
TABLA 1
análisis estadístico también demostró una diferencia
FRECUENCIA DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS
EN PACIENTES DEPRIMIDOS Y NO DEPRIMIDOS
significativa entre la frecuencia de dolores abdominales
DEPRIMIDOS
SÍNTOMAS
NO DEPRIMIDOS
SOMÁTICOS
Casos
%
Casos
%
DOLORES ABDOMINALES
1a
2
8
16
MAREOS
2
4
6
12
CEFALEA
7
14
3
6
DOLORES CRÓNICOS
9
18
3
6
SENSACIONES PARESTÉSICAS
2b
20
1
2
TOTALES
29
58
21
42
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y mareos (Prueba exacta de Fischer, p < 0,01 y < 0,05,
respectivamente) entre deprimidos y no deprimidos. A
diferencia de las parestesias, los mareos y los dolores
abdominales fueron respectivamente 5 y 17 veces menos
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frecuentes en los deprimidos que en los no deprimidos
(16). Es importante resaltar que en el presente estudio
(cociente de probabilidad - odds ratio: 0,1852, intervalo
las parestesias fueron más prevalentes en los deprimidos
de confianza del 95% 0,003314 a 1,035 para los mareos;
que en los pacientes no deprimidos. También, hemos
odds ratio: 0,05804, intervalo de confianza del 95%
previamente observado que los pacientes depresivos
0,00655 a 5,139 para los dolores abdominales). No se
perciben más el dolor isquémico experimental que sujetos
observaron diferencias significativas en la frecuencia de
controles (17). De esta manera, no es extraño que durante
cefalea y dolores crónicos entre deprimidos y no
la depresión ocurra la aparición de síntomas físicos, o
deprimidos.
somatización, lo que definitivamente altera el perfil
semiológico de un paciente deprimido en comparación
DISCUSIÓN
con uno paciente no deprimido.
En este estudio observamos que un porcentaje
mayoritario de los pacientes que presentaban síntomas
La presencia de síntomas somáticos en trastornos
somáticos, sin aparente lesión orgánica y respuesta
depresivos resulta en errores diagnósticos, investigaciones
inadecuada al tratamiento, resultaron ser pacientes
costosas y fallas en el tratamiento. El establecimiento del
deprimidos cuando se les aplicó la autoescala de Zung.
diagnóstico de somatización se hace necesario para un
Se ha propuesto que las quejas físicas que son
diagnóstico acertado, tomando en consideración que
comúnmente reportadas en los trastornos depresivos
dichos pacientes acuden en primer término a médicos
pueden deberse a que hay un aumento de la ansiedad,
de atención primaria o de otras especialidades buscando
la cual es un acompañante habitual de la depresión (15).
respuesta a sus síntomas sin hallar respuesta y en última
En el presente estudio, la presencia de depresión determinó
instancia son referidos al psiquiatra. Esto nos llevaría a
diferencias en las características de las dolencias clínicas
la reflexión de adiestrar a través de cursos de
quizás a través de mecanismos de alteran la percepción
entrenamiento a médicos generales para que sepan
sensorial. El humor depresivo pudiera disminuir el umbral
manejar estos casos y evitar la aparición de somatizadores
de percepción de los síntomas somáticos y/o aumentar
crónicos.
subjetivamente la intensidad de los síntomas. En un
estudio previo demostramos que los pacientes depresivos
Determinar su prevalencia y asociación de la
perciben con mayor intensidad las sensaciones
somatización con desórdenes depresivos es importante
parestésicas ocasionadas por la re-perfusión sanguínea
debido a que este trastorno da lugar a un deterioro
rápida del brazo después de un período corto de isquemia
significativo de la actividad en áreas importantes y se
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asocia a una escasa calidad de vida. En nuestro país el
symptoms in family practice.J. Fam. Practice. 27: 609-
creciente ausentismo laboral, el recargamiento de la
614.
nómina de empleados por el contrato de suplentes,
6. - Prestidge, Br, Jake, C, R, (1987). Prevalence and
constituyen una carga onerosa inaguantable. A esto se
recognition of depression among primary care outpatients.
une una marcada reducción de la productividad. Por lo
J. Family. Practice. 25:65-72.
tanto, este problema tiene un gran impacto porque recarga
7. - Barsky, A.J., Wyshak, G., Klerman, G.I. Medical and
y aumenta los costos del sistema de salud e influye
psychiatric determinants of outpatient medical utilization.
negativamente en la economía de un país.
Medical Care 106, 24:548-63.1986
8.- Lobo, A., Garcia-Campayo, J., Campos, R., Marco,
Finalmente, esperamos que esta investigación
G., Perez Echeverria, M.J., Gmppz. Somatization in
contribuya a aportar información sobre la prevalencia de
primary care in Spain. I: Estimates of prevalence and
síntomas somáticos asociados a depresión en nuestro
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medio, el mejoramiento del diagnóstico y tratamiento, así
1996
como, la instauración de medidas preventivas.
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Depresión en pacientes con síntomas somáticos sin lesión orgánica

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