Los síntomas cognitivos en pacientes con depresión mayor: su

Los síntomas cognitivos en pacientes con depresión mayor: su

Los síntomas cognitivos
en pacientes
con depresión mayor:
su implicación clínica
■ La disminución en la capacidad para pensar o concen-
trarse y las dificultades para la toma de decisiones son síntomas que forman parte de un trastorno depresivo mayor.
Estos síntomas reflejan alteraciones en ciertas funciones
cognoscitivas que incluyen a la memoria, la atención, las
funciones ejecutivas y la velocidad psicomotriz. La importancia de estos síntomas es que suelen tener un peso importante en la carga de enfermedad que genera la depresión:
se ha constatado que cuando estas manifestaciones quedan
como síntomas remanentes del cuadro agudo, aumentan las
posibilidades de presentar una recaída. A pesar del conocimiento clínico que se tiene de este déficit sus causas biológicas aún no se comprenden suficientemente, sin embargo,
empieza a surgir información proveniente de estudios de
imágenes cerebrales que muestran que tienen relación con
un funcionamiento aberrante asociado a las zonas cerebrales relacionadas con la modulación de las emociones y la
conducta. A la fecha son pocos los estudios que abordan la
evaluación cognitiva de los pacientes deprimidos; la mayoría de estos trabajos incluyen a poblaciones limitadas en
número y con la presencia de otros trastornos en comorbilidad. Es por ello que existe un interés importante en conocer
mejor estos aspectos.
En una reciente publicación se hizo un recuento de la
mayor parte de los trabajos clínicos que han estudiado a la
cognición dentro del cuadro de los trastornos depresivos.
Los autores encuentran una amplia variabilidad en los estudios en cuanto a la definición específica de los dominios
cognitivos, en parte debido a que las funciones cognitivas
en sí mismas son procesos complejos que requieren de la
integración de distintos dominios. La dificultad para concentrarse o para tomar decisiones es, como se mencionó,
un síntoma del cuadro general de la depresión mayor. Encontraron que cerca del 90% de todos los pacientes expresó
esta dificultad y solamente el ánimo depresivo y la fatiga
fueron más comunes que ella. Por su parte, el enlentecimiento psicomotor se encontró en el 63% de los pacientes
evaluados. Las funciones ejecutivas han sido ampliamente
estudiadas en estos casos. Cuando se les compara con individuos sanos comparados por edad, coeficiente intelectual
y años de estudio se observa que los deprimidos muestran
una afectación significativamente mayor en algunas funcio-
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nes ejecutivas tales como la respuesta inhibitoria, la flexibilidad cognitiva y la fluidez semántica verbal. Otro trabajo
similar, efectuado en pacientes con un primer episodio depresivo, encontró igualmente que los deprimidos tenían un
peor desempeño en ciertos componentes de las funciones
ejecutivas tales como la capacidad para cambiar el punto
de atención, la fluidez verbal y la flexibilidad cognitiva. Sin
embargo, la memoria de trabajo, el aprendizaje verbal y la
memoria verbal no fueron diferentes a lo encontrado en el
grupo de sujetos sanos.
Ciertos factores socio-demográficos y clínicos se han
asociado a la disfunción cognitiva de la depresión. De
manera particular, la edad avanzada se asocia con un peor
desempeño cognoscitivo evidenciado en las pruebas de
velocidad de respuesta, aprendizaje visual y en memoria. También el bajo nivel educativo se correlaciona con
un mayor deterioro en la cognición así como el nivel de
gravedad del estado depresivo. Otro aspecto que ha sido
evaluado por diversos estudios es que tanto la disfunción
cognitiva puede ser un factor de predicción de la respuesta
al tratamiento. Un buen número de estudios ya ha identificado que los pacientes deprimidos mayores de 65 años con
deficiencias cognitivas muestran una dificultad mayor para
lograr niveles de recuperación y remisión sintomática. Un
estudio de meta-análisis buscó probar la hipótesis de que a
mayor deterioro cognitivo hay una menor respuesta antidepresiva. Analizaron los datos generados por 17 estudios
que incluyeron en total a 1269 individuos. Si bien los resultados globales mostraron que en términos generales las
deficiencias en las funciones cognitivas son una limitación
para lograr que los pacientes se recuperen, es difícil identificar con claridad cuál o cuáles de los dominios cognitivos
son los responsables de estas limitaciones. En conclusión,
los resultados de este estudio determinan que la presencia
de deficiencias puede tener un valor predictivo potencial de
mala respuesta, sin embargo la información es insuficiente para arribar a resultados concluyentes. Otro trabajo en
este aspecto aporta resultados interesantes. Fue un estudio
clínico que buscó determinar la correlación entre las funciones ejecutivas y las probabilidades de remisión durante
un tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina en pacientes mayores de 60 años. Encontraron
que el desempeño anormal en un reactivo de una escala de
demencia que mide las estrategias verbales en una prueba
de fluidez semántica, fue predictiva de falta de remisión
sintomática. El resto de las mediciones de las funciones
ejecutivas no logró identificar una correlación con la respuesta a los tratamientos. Estos resultados indican entonces que las alteraciones en las regiones cerebrales base de
estas funciones podrían relacionarse a una pobre respuesta.
Vol. 25, Número 10, Octubre 2014
50
Nivel bajo
45
Nivel medio
Nivel alto
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Motivación
Alerta
Energía
Capacidad
de recuerdo
Dificultad
encontrar
palabras
Agudeza
mental
Figura 1.
Desde luego que será necesario que estos resultados se repliquen en futuros estudios.
Otro aspecto de gran interés es el investigar a la disfunción cognitiva como un síntoma residual de la depresión.
Este interés se fundamenta en la observación de que muchos
pacientes deprimidos, una vez que mejoran en cuanto a los
síntomas depresivos, mantienen la presencia de fallas de
cognición. Un trabajo llevado a cabo en pacientes recuperados de los síntomas depresivos identificó diferentes niveles
de persistencia de dificultades de atención, apatía, olvidos,
dificultades para encontrar las palabras y lentitud psicomotora. Sus resultados se pueden observar en la figura 1 en
donde se determina la proporción (%) de respondedores con
presencia de distintos niveles de afectación cognitiva.
La publicación de estos datos y la de otros estudios generó
la pregunta de si estos síntomas residuales representan una
condición de “rasgo” o de “estado”, es decir si las deficiencias son independientes de la condición depresiva (rasgo) o
bien forman parte del cuadro sintomático (estado). La mayoría de los análisis de los resultados se inclinan a considerar
que estos síntomas corresponden a una condición de estado y
no de rasgo. Esta consideración es importante ya que entonces los tratamientos antidepresivos, con la finalidad de lograr
una recuperación integral de los cuadros, deberán ser capaces
de mejorar y eventualmente eliminar estos síntomas. Por otra
parte, se ha documentado evidencia de que las deficiencias
cognitivas como parte de la depresión aumentan con la edad
de los pacientes y con el número de episodios depresivos. Es
por ello que para definir con mayor precisión si estas deficiencias son de rasgo o de estado, se requeriría hacer estudios
longitudinales a lo largo de los años de evolución.
Vol. 25, Número 10, Octubre 2014
¿Qué importancia tienen las deficiencias cognitivas en
cuanto a la práctica clínica? Es indudable que la persistencia
de deficiencias cognitivas entre los pacientes deprimidos limita su recuperación funcional. Es por ello importante que
los clínicos se interesen en evaluar estas condiciones antes
de iniciar cualquier tratamiento y de monitorear su evolución y cambios a lo largo del curso de éste. Otro aspecto de
importancia es el determinar si dentro de la gran variedad
de medicamentos antidepresivos hay algunos que sean más
efectivos que otros para lograr mejorar estas deficiencias.
Si bien algunos estudios han abordado esta interrogante, no
hay por el momento suficiente información que permita hacer una clara diferencia. Debido a que la depresión mayor
incluye a una cantidad de síntomas diversos, será necesario
que estudios futuros de eficacia y seguridad analicen las
respuestas dividiendo o agrupando por tipo de síntomas.
Entre estos un grupo importante sería el de las alteraciones
cognoscitivas. En conclusión, los síntomas cognitivos de la
depresión son más prevalentes de lo que antes se consideraba y se asocian a un inicio más temprano de los cuadros y
a una duración más extensa de los episodios. Si no se consideran como blancos integrados al tratamiento global, tendrán una repercusión negativa para lograr la recuperación
completa de los pacientes y para permitir su reintegración
funcional.
Bibliografía
PAPAKOSTAS GI: Cognitive symptoms in patients with major depressive disorder and their implications for clinical practice. J Clin Psychiatry.
75:8-14, 2014.
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