DATOS DEL PAGO PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

DATOS DEL PAGO PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL

PLANILLA DE DECLARACIÓN DE IMPUESTOS SOBRE JUEGOS Y APUESTAS LÍCITAS PERMANENTES
NÚMERO DE CUENTA FISCAL
Cuenta Fiscal Apuestas Lícitas:
Cuenta Fiscal Actividades Económicas:
DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL
15-03-0715-03-03-
Registro Mercantil:
N°
Tomo
Fecha
DATOS DEL CONTRIBUYENTE, AGENTE DE PERCEPCIÓN
Razón Social:
Denominación Comercial:
Cédula de Identidad/ Rif:
Correo Electrónico:
Teléfono(s):
Dirección:
AUTOLIQUIDACIÓN DEL IMPUESTO PERCIBIDO
JUEGOS Y APUESTAS LÍCITAS REALIZADAS
Descripción
FECHA DEL PERÍODO DECLARADO
Valor
DESDE:
Alícuota %
DATOS DEL PAGO
N° Planilla
Fecha y Sello SEMAT
Nota:
Funcionario Receptor
Apellido(S) Y Nombre(S)
Impuesto Percibido
Monto Total del impuesto
percibido Bs.:
Valor Total Vendido Bs.
Banco
HASTA:
PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL
Nombre(s) y Apellido(s)
Bajo Fe de juramento declaro que son verdaderos los datos contenidos en este formulario y sus
anexos, que han sido elaborados y/o examinados por mi y que contiene una declaración
completa de las ventas por la actividad de Juegos y Apuestas Lícitas, efectuadas por mi
representada, en el período fiscal a que ellas se refiere, en consecuencia de lo cual firmo.
Cédula de Identidad N°
Firma del Contribuyente o
Representante Legal
EL CONTRIBUYENTE DEBERÁ PRESENTAR ANTE LA DIRECCIÓN SECTORIAL DE RENTAS, ORIGINAL CON DOS (2) COPIAS FIRMADAS DE ESTA DECLARACIÓN, Y ORIGINAL DEL PAGO
CORRESPONDIENTE CON DOS (02) COPIAS.