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PROYECTO KEPPT
Manteniendo juntas a las personas y a las mascotas
El Proyecto KEPPT proporciona educación, servicios y recursos para ayudar a los propietarios de mascotas que enfrentan una crisis personal
o financiera
Solicitud
El programa del Proyecto KEPPT ha reunido diversos recursos para ayudar a los dueños de mascotas a mantenerlas y a la
vez tambien mantener su salud mental y física. Los solicitantes deben ser residentes de San Diego, y cumplir con uno de
los siguientes requisitos para participar en el programa: estar recibiendo asistencia pública en la actualidad o estar
en una inmediata crisis personal. Una vez que llene la solicitud, un representante del San Diego Humane Society y
SPCA se pondrá en contacto con usted para determinar su elegibilidad. Si usted tiene alguna pregunta acerca del proceso,
llame al (619) 299-7012 x2907.
Nombre (Apellido, Nombre, Segundo Nombre):
Dirección:
Estado:
Ciudad:
Esta dirección es : □ Permanente
□ Temporal
Código Postal:
□ Refugio
Número de teléfono :
Correo electrónico:
□ Sin hogar
Otro Método de Contacto :
Fecha de Nacimiento :
¿Cuántas mascotas tiene usted actualmente en casa?
□ Perros : _____
□ Gatos: _____
□ Otros: _____
¿Están sus mascotas esterilizadas? □ Sí
□ No
¿Tienen las mascotas sus vacunas actualizadas? □ Sí □ No ¿Tiene(n) su(s) perro(s) una licencia en estos momentos? □ Sí □ No
Tengo necesidad de: □ Vacunaciones
□ Esterilización
□ Alimentos
□ Otros :
¿Cómo se enteró del Proyecto KEPPT?
¿Ha recibido usted los servicios de SDHS en el pasado? □ Sí
□ No
Tipo/Fecha:
¿Su familia participa y recibe beneficios en la actualidad de alguna otra forma de asistencia pública? □ Sí
□ No
En caso positivo, ¿cuál?
Total de ingresos anuales de la familia: : $
¿Cuántas personas viven en la casa?
¿Se encuentra usted en estos momentos en una crisis personal? □ Sí
□ No
En caso positivo, descríbala:
Certifico bajo pena de perjurio que recibo beneficios de uno de los programas señalados arriba. Autorizo a San Diego Humane Society y SPCA a ponerse en contacto con cuantas
fuentes sea necesario para establecer la exactitud de esta información proporcionada por mí. También certifico que el(los) animal(es) que reciben apoyo son de mi propiedad y que
yo soy el único dueño legal de la(s) mascota(s). Comprendo que el llenar esta solicitud, no garantiza la aceptación al programa.
Firma:
Fecha:
□ Aprobado
Estipulaciones:
Identidad de la Persona
SOLAMENTE PARA EL USO DEL PERSONAL DE SDHS
□ No aprobado Motivo de la negación de la solicitud:
Firma del personal:
Gaines Campus: 5500 Gaines Street, San Diego, California 92110
North Campus: Perros: 2905 San Luis Rey Road / Gatos y Animales Pequeños : 572 Airport Road, Oceanside, CA 92058
www.sdhumane.org