ISBE 68-03 NSSTAP Application Instructions (6/13)

ISBE 68-03 NSSTAP Application Instructions (6/13)

INSTRUCCIONES PARA APLICAR - LLENE UNA SOLICITUD POR FAMILIA POR DISTRITO ESCOLAR
51 SU FAMILIA RECIBE BENEFICIOS DE SNAP 0 TANF, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES Y ENTREGUE EL FORMULARIO COMPLETO A SU ESCUELA:
Parte 1: Anole lodos los miembros del hagar, Ia escuela y el grado de cada estudiante, y un numero de caso SNAP o TANF para cualquier miembro de Ia familia incluyendo a los adultos que reciben
tales beneficios. (Adjunte otra hoja de papel si es necesario.)
Parte 2: Salle esta parte.
Parte 3: Salle esta parte.
Parte 4: Firme el formulario. (Los ultimos cuatro dlgitos del numero de Segura Social no son necesarios.)
Parte 5, 6, 7: Informacion de contacto, ldentidades raciales y etnicas de los ninos, y La Informacion de A/1 Kids: Responda estas preguntas si lo desea. (Opcional)
Sl NADIE EN SU HOGAR RECIBE SNAP o TANF Y CUALQUIERA DE LOS NINOS EN SU CASA ESTA SIN HOGAR, ES MIGRANTE 0 ES HUIDOR 0 ES HEAD START/EVEN START, SIGA ESTAS
INSTRUCCIONES Y ENTREGUE EL FORMULARIO COMPLETO A SU ESCUELA:
Parte 1: Lisle a todos los miembros del hagar y el nombre de Ia escuela de cada nino.
Parte 2: Si algun nino que esta solicitando esta sin hagar, migrante o huidor marque el bloque apropiado y !lame a Ia escuela.
Parte 3: Complete solamente si un nino en su hagar no es elegible bajo Ia parte 2. Vea las instrucciones para todas las otras familias.
Parte 4: Firme el formulario. S61o si Ia parte 3 se ha completado, por favor incluya los ultimos cuatro digitos del numero de seguro social. (0 marque el bloque si <'>liella no tiene uno).
Parte 5, 6, 7: Informacion de contacto, ldentidades raciales y etnicas de los ninos, y La Informacion de All Kids: Responda estas preguntas si lo desea. (Opcional)
Sl USTED ESTA SOLICITANDO PARA UN HIJO DE CRIANZA, SIGA ESTAS INSTRUCCIONES Y DEVUELVA EL FORMULARIO COMPLETO A SU ESCUELA:
Si todos los niHos en Ia casa son hijos de crianza que estlin bajo Ia responsabilidad legal de una agencia de cuidado de crianza o el tribunal:
Parte 1: Anote todos los hijos de crianza y el nombre de Ia escuela para cada nino. Marque Ia casilla "Foster Child" para cada hijo de crianza.
Parte 2: Salle esta parte.
Parte 3: Salle esta parte.
Parte 4: Firme el formulario. Los ultimos cuatro dlgitos del numero de Segura Social no son necesarios
Parte 5, 6, 7: Informacion de contacto, ldentidades raciales y etnicas de los ninos, y La Informacion de All Kids: Responda estas preguntas si lo desea. (Opcional)
Si algunos de los niHos en Ia casa son hijos de crianza que estim bajo Ia responsabilidad legal de una agencia de cuidado de crianza o el tribunal:
Parte 1: Liste a todos los miembros del hagar y el nombre de Ia escuela de cada nino. Para cualquier persona, incluidos los ninos, que no tienen ingresos, debe marcar Ia casilla "Sin ingresos".
Marque Ia casilla "Foster Child" para cada hijo de crianza.
Parte 2: Si algun nino que esta solicitando esla sin hagar, es migrants o huidor marque el bloque apropiado y !lame a Ia escuela.
Parte 3: Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total del hagar de este mes o el mes pasado.
Casilla 1-Nombre: Lisle a todos los miembros del hagar con ingresos.
Casilla 2-lngresos brutes y con que frecuencia se recibieron: Para cada miembro de Ia unidad familiar, lisle cada tipo de ingreso recibido durante el mes. Usted debe decirnos con que frecuencia
se recibi6 el dinero-semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes o mensual. Para las ganancias, asegUrese de anotar el ingreso brute, noel dinero que !leva a casa. El ingreso brute es
Ia cantidad ganada antes de impuestos y otras deducciones. Usted debe ser capaz de encontrarla en su comprobante de pago o su jefe le puede decir. Para otros ingresos, anote Ia cantidad que
cada persona recibio el mes pasado de; asistencia publica, sustento de menores, pension alimenticia, pensiones, jubilacion, seguro social, seguridad de ingreso suplementario (SSI), beneficios para
veteranos (beneficios VA), y los beneficios por incapacidad. Baja todos los demas ingresos, anote cornpensacion a los trabajadores, las prestaciones por desempleo o huelga, las contribuciones
regulares de personas que no viven en su hagar y cualquier otro ingreso. No incluya los ingresos de SNAP, FDPIR, VVIC, subvenciones educalivas federales y pagos recibidos porIa familia de Ia
agencia de colocacion. SOLAMENTE para los trabajadores por cuenta propia, bajo Ganancias del Trabajo, declare los ingresos despues de gastos. Esto es para su negocio, granja o propiedad de
alquiler. Si usted esta en Ia iniciativa de vivienda militar privatizada o se le paga por com bate, no incluya esas subvenciones como ingresos.
Parte 4: Un adulto debe firmar Ia solicitud y anotar los ultimos cuatro digitos de su numero de seguro social (o bien marcar Ia casilla sino tiene uno).
Parte 5, 6, 7: lnformaci6n de contacto, ldentidades raciales y etnicas de los ninos, y La Informacion de All kids: Responda estas preguntas si lo desea. (Opcional)
TODOS LOS OTROS HOGARES INCLUYENDO LOS QUE RECIBEN WIC, SIGAN ESTAS INSTRUCCIONES:
Parte 1: Lisle a todos los miembros del hagar y el nombre de Ia escuela de cada nino. Para cualquier persona, incluidos los ninos, que no tienen ingresos, debe marcar Ia casilla "Sin ingresos".
Parte 2: Si algun nino que esta solicitando esta sin hagar, es migrants o huidor marque el bloque apropiado y !lame a Ia escuela.
Parte 3: Siga estas instrucciones para reportar el ingreso total del hagar de este mes o el mes pasado.
Casilla 1-Nombre: Lisle a todos los miembros del hagar con ingresos.
Casilla 2-lngresos brutes y con que frecuencia se recibieron: Para cada miembro de Ia unidad familiar, lisle cada tipo de ingreso recibido durante el mes. Usted debe decirnos con que frecuencia
se recibi6 el dinero-semanalmente, cada dos semanas, dos veces al mes o mensual. Para las ganancias, asegUrese de anotar el ingreso brute, no el dinero que lleva a casa. El ingreso brute es
Ia cantidad ganada antes de impuestos y otras deducciones. Usted debe ser capaz de encontrarla en su comprobante de pago o su jefe le puede decir. Para otros ingresos, anote Ia cantidad que
cada persona recibi6 el mes pasado de; asistencia publica, sustento de menores, pension alimenticia, pensiones, jubilacion, seguro social, seguridad de ingreso suplementario (SSI), beneficios para
veteranos (beneficios VA), y los beneficios por incapacidad. Baja todos los demas ingresos, anote compensacion a los trabajadores, las prestaciones por desempleo o huelga, las contribuciones
regulares de personas que no viven en su hagar y cualquier otro ingreso. No incluya los ingresos de SNAP, FDPIR, VVIC, subvenciones educativas federates y pagos recibidos porIa familia de Ia
agencia de colocacion. SOLAMENTE para los trabajadores por cuenta propia, bajo Ganancias del Trabajo, declare los ingresos despues de gastos. Esto es para su negocio, granja o propiedad de
alquiler. No incluya los ingresos de SNAP, FDPIR, WIC o subvenciones educativas federates. Si usted esta en Ia lniciativa de Vivienda Militar privatizada o se le paga por combate, no incluya esas
subvenciones como ingresos.
Parte 4: Un adulto debe firmar Ia solicitud y anotar los ultimos cuatro digitos de su numero de seguro social (o bien marcar Ia casilla sino tiene uno).
Parte 5, 6, 7: Informacion de contacto, ldentidades raciales y etnicas de los niiios, y Ia informacion de A/1 Kids: Responda estas preguntas si lo desea. (Opcional)
Acta de Privacidad: Esto explica como usaremos Ia informaci6n que usted nos da. La Ley de almuerzo escolar nacional Richard B. Russell, exige Ia informacion en esta solicitud. Usted no tiene que dar Ia
informacion, pero sino lo hace, nosotros no podemos autorizar que sus h'ijos reciban comidas gratis o a precio reducido. Debe incluirlos ultimos cuatro digitos del numero de seguro social del miembro adulto
del hagar qui en firma Ia solicitud. Los ultimos cuatro digitos del numero de Segura Social no son necesarios si usted esta solicitando para un hijo de crianza o usted anota el programa de asistencia de nutricion
suplementaria (SNAP), Asistencia temporal parafamilias necesitadas (TANF), o el Programa de distribucion de alimentos en reservaciones indigenas (FDPIR) numero de caso u otro identificador FDPIR para su
hijo o cuando usted indica que el miembro adulto del hagar que firmo Ia solicitud no tiene un numero de seguro social. Nosotros usaremos su informacion para evaluar si sus hijos caiifican para comidas gratis
o a precio reducido, y para administrary hacer cumplir los programas de almuerzo y desayuno. Nosotros PODRiAMOS compartir su informacion de elegibilidad con programas de educacion, salud y nutricion
para ayudarles a evaluar, financiar o determinar beneficios para sus programas, auditores para revisar programas, y personal de justicia para ayudarles a investigar violaciones de las reglas del programa.
El Departamento de agricultura de EE.UU. (USDA) prohibe Ia discriminacion en contra sus clientes, empleados y solicitantes de empleo en base a su raza, color, origen nacional, edad, discapacidad, sexo,
identidad de genera, religion, represalia y, en su caso, las creencias politicas , estado civil, estado familiar o parental, orientacion sexual, o si Ia totalidad o parte de los ingresos de un individuo son derivados
de cualquier programa de asistencia publica, o Ia informacion genetica protegida en el empleo o en cualquier programa o actividad realizada o financiada por el Departamento. (No todas las bases prohibidas
se aplican a todos los programas y/o actividades de empleo.) Si usted desea presentar un reclamo sabre el programa de derechos civiles de Ia discriminacion, complete el Formulario de Queja del Programa
de discriminacion de USDA, que se encuentra en linea en http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html, o en cualquier oficina de USDA, o llame al (866) 632-9992 para solicitar el formulario. Tambien
puede escribir una carta con toda Ia informacion solicitada en el formulario. Envie su formula rio de queja o una carta por correo al Departamento deAgricultura de EE.UU., Director, Office of Civil Rights, 1400
Independence Avenue, SW, Washington, DC 20250-9410, por fax (202) 690-7442 o al correo electronico [email protected]. Las personas sordas o con dificultades auditivas, o con discapacidades
del habla pueden comunicarse con USDA a traves del Federal Relay Service al (800) 877-8339 o (800) 845-6136 (espafiol). USDA es un proveedor y empleador equitativo.
ISBE 68-03 NSSTAP Application Instructions (6/13)
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D Check if Error Prone Application I
SOLICITUD DE LECHE /COM IDA GRATIS Y A PRECIOS REDUCIDOS--Complete una solicitud par hagar pordistrito escolar. Las instrucciones estiin al reverse.
1.
Todos los miembros del hogar
(paraestudiantessolamente)
NOMBRES DE TO DOS LOS MIEMBROS DEL HOGAR
Nombre, Apellido
2.
Grado
NUMERO DE CASO SNAP 0 TANF Sattar a ta Parte 4
si anoia un numero de caso SNAP o TANF. AI menos unSNAP/
TANF deben proporcionarse a continuaci6n.
*
Sin hogar, migrante, fugitivo, o Head Start (categoricamente elegible)
D
3.
(paraestudiantessolamente)
Nombre de Ia escuela
D
Sin hagar
D
Migrants
D Head Start
Fugitive
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
D
D
D
D
D
D
y con
Fecha
que frecuencia.
INGRESO BRUTO Y QUE TAN A MENU DOLO RECIBE (EJEMPLO: $100/MES; $100 /DOS VECES AL MES; $100/CADA DOS SEMANAS; $100/SEMANA)
NOMBRES
(LISTE TO DOS LOS MIEMBROS DEL
HOGAR CON INGRESOS)
I ngresos del trabajo
(Antes de las deducciones)
B.
Monto
Pensiones, Retiro, Segura
social
Bienestar, Manutencion, Pension
alimenticia
c.
.:.ouetanamenudo?
Monto
GOuetan a menudo?
D.
Monto
Comp. del trabajador, Desempleo,
SSt, etc. (Cualquier otro ingreso)
,:.Quetanamenudo?
$
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ii.
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iii.
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iv.
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v.
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Firma
y
Monto
E.
i.
4.
D
D
D
D
D
D
Un hijo de crianza es Ia responsabilidad legal de una agencia de bienestar social o una corte.
Firma de su Enlace escolar sin hogar, Coordinador de migraci6n, o Director de Head Start
Total de ingresos brutos del hogar (antes de deducciones) Usted debe decirnos cuiinto
A.
-
Marque si Marque si
NO tiene s hijo de
ingresos crianza*
(.Quetanamenudo?
Numero de Segura Social (Un Adulto debe firmar)
D
Un adulto debe firmar Ia solicitud. Si Ia Parte 3 se ha completado o si no hay ingresos marcados en
Ia Parte 1, el adulto que firma Ia solicitud debera anotar los ultimos cuatro digitos de su numero de
seguro social o marcar Ia casilla No tengo un numero de seguro social.
Yo no tengo un seguro
social
Yo certifieD (prometo) que toda Ia informaci6n en esta so/icitud es verdadera y he reportado todos los ingresos. Entiendo que Ia escuefa recibiril rondos Federates basados en Ia informaci6n que day. Entiendo que oficiales
escolares pueden verificar (revisar) fa informaci6n. Entiendo que si deliberadamente proveo informaci6n fa/sa, mis nifios podrlan perder los benefic/as de comidas y yo podrla ser procesado /ega/mente.
Informacion de contacto (opcional)
Numero de teletono /aboral (incluya el c6digo de area)
6.
ldentidades raciales
y etnicas de los
Numero de teletono (inc!uya el c6digo de area)
Direcci6n de casa (Numero, ca//e, ciudad, estado, c6digo postal)
nifios (opcional)
Marque una identidad etnica:
0 Hispano 1 Latino
0 No Hispano I Latino
7.
Firma de un miembro adulto del hogar
Nombre impreso de un miembro adulto
Fecha
5.
Marque una o mas identidades raciales:
0 Asiatica
0 Negro o afroamericano
0 Blanco
0 lndigena de los EE.UU. o Alaska
Compartiendo informacion con el programa
All Kids-All Kids es
0 Nativo de Hawai ode otras islas del Pacifico
un programa de salud completa para todos los nifios de Illinois.
iNo! Yo NO QUIERO que Ia informacion de mi Solicitud de Elegibilidad del hagar sea compartida con AI/ Kids.
Firme aqui:
- LAS S/GU/ENTES SECCJONES SON PARA USO ESCOLAR SOLAMENTE-
TOTAL
INCOME$
Per:
0
Week
0
Every 2
Weeks
Twice a
Month
0
0
Month
0Year
CHANGE IN
STATUS:
NUMBER IN
HOUSEHOLD:
Date
LEAs must annualize income only when multiple incomes, at varying frequencies, are reported.
Annual Income Conversion Weekly X 52 Every 2 Weeks X 26 Twice a Month X 24
Once a Month X 12
0
Free based on:
0 homeless
0 migrant
0 runaway
0 Head Start
0
0 SNAP or TANF
0 foster child
0 household's income
Reduced based on:
D household's income
0
Denied-Reason:
D income too high
D incomplete application
D Non-qualifying SNAP/TANF
Date Withdrawn:
Wii!ij•ii•M@iirli:l!ll.!eliiAf'l
Date:
THE FOLLOWING SECTIONS ARE NOT REQUIRED FOR SCHOOLS/DISTRICTS THAT ONLY PARTICIPATE IN ILLINOIS FREE AND/OR SPECIAL MILK PROGRAMS
NFIRMATI
(Prior to verification and only for those applications selected for verification.)
Signature of Conf1rm1ng Off1c1al
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Date: _ _ _ __
IWWW1iWMI
DIRECT VERIFICATION COMPLETED
DATE VERIFICATION NOTICE SENT:
0
INITIAL DETERMINATION
0 Free based on SNAP/
TANF case number
-D"'A"'T"'E"""'R"'ES,;P"'O"'N"'S"'E"""'D""U"'E'"'F"'R"'o"M.--------10 Free based on income
HOUSEHOLD: -:---:--:--:----- 0 Reduced based on
(recommend 10 calendar days)
income
DATE, METHOD, RESULTS OF
0Mail 0Telephone
FOLLOW-UP:
(recommend 3liusiness days)
Results
68-03 School Year 2013-2014 NSSTAP Spanish (6/13)
::-;===:;;-c-----
VERIFICATION RESULTS:
ONo Change
OFreeto Reduced
0 Free to Paid
0 Reduced to Free
0 Reduced to Paid
REASON FOR CHANGE:
0 Income:$--------0 Household S i z e : - - - - - - 0 Change in SNAP/TANF
0 Did not respond
OOther:
DATE NOTICE OF STATUS
CHANGE S E N T : - - - - EFFECTIVE DATE OF STATUS
CHANGE: ___________
0 Personal Contact
Date: