Page 1 Alexandria City Public Schools ~ 1340 Braddock Place

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Alexandria City Public Schools ~ 1340 Braddock Place, Alexandria, VA 22314 ~ (703) 619-8048
2016 - 2017 Solicitud de Comidas Gratis o a Precio Reducido
Completar una solicitud por hogar. Por favor, IMPRIMIR utilizando una pluma (no un lápiz).
Aplicar en línea en www.schoolmealapp.com
Si usted recibe una NOTIFICACIÓN DE CERTIFICACIÓN DIRECTA para cada niño para la escuela el año 2016 - 2017 de Servicios de Nutrición Escolar, NO complete esta solicitud.
F = Adoptivo, H = Sin Hogar,
R = Fugitivo, M = Migrantes
PASO 1: IMPRIMIR Todos los Niños en el Hogar (Use una hoja adicional si tiene más hijos que el espacio permitido)
Identificación del Estudiante (opcional)
Apellido
Primer Nombre
Inicial
Fecha de Nacimiento
Grado
Escuela
F*
H
M
R
ESCUELA DE CÓDIGO CLAVE - Primarias (grades K-5): CB = Charles Barrett; CK = Cora Kelly; DM = Douglas MacArthur; GM = George Mason; JA = John Adams; JP = James Polk; LC = Lyles Crouch;
MM = Matthew Maury; MV = Mount Vernon; PH = Patrick Henry; ST = Samuel Tucker; WR = William Ramsay; JH = Jeff Houston (K-8)
Secondarias (grades 6-12): FH = Francis Hammond; GW = George Washington; MH = Minnie Howard; TC = TC Williams
NIÑOS
NIÑOS
NIÑOS
NIÑOS
Si el estudiante (s) que usted solicita es un HIJO DE CRIANZA, que es la responsabilidad legal de un agencia de cuidado de crianza o el tribunal, marque la casilla y vaya
al paso 4.
Si hay otros estudiantes que no son hijos de crianza, completa PASO 2 o vaya al paso 3 si no hay nadie en el hogar recibe SNAP o TANF beneficios.
Si el niño que está solicitando es sin hogar, emigrante o que ha abandonado,
marque la casilla correspondiente y llame a su escuela para hablar con las
personas sin hogar, emigrante o coordinador del fugitivo.
Servicios de Nutrición Escolar se permite compartir la información en esta solicitud con el Programa de Seguro Médico para Niños de Virginia Medicaid y FAMIS llamada. Marque esta casilla si no desea que esta información sea
compartida. Su decisión no afectará la elegibilidad de su hijo para recibir comidas gratis oa precio reducido.
PASO 2: ¿Alguno de los miembros del hogar (incluyendo usted) participan actualmente en uno o más de los siguientes programas de asistencia: SNAP o TANF? Circule uno: Sí / No
Si su respuesta es NO > Completo PASO 3.
Si su respuesta es SÍ > Escribir un número de caso (en contacto con su trabajador de caso si usted no conoce su número) y luego vaya al paso 4. (No
Caso No.:
utilizar el número de tarjeta EBT 16 dígitos.)
PASO 3: Todos los Ingresos de los Miembros del Hogar
(Sáltese este paso si responde "Sí" al PASO 2)
Lista de todos los miembros del hogar (incluyendo usted) incluso si no reciben ingresos. Para cada miembro del hogar en la lista, reporte el ingreso total de cada fuente en dólares enteros
solamente. Si no reciben ingresos de cualquier fuente, escriba '0'. Si usted indica "0" o deja algún campo en blanco, se está certificando (promete) que no tiene ingresos para informar.
Nombre de los Miembros del Hogar
Ingreso bruto y qué frecuencia que los recibe: W = Semanal, E = Cada Dos Semanas, T = Dos Veces al Mes, M = Mensual
Edad
(Nombre y Apellido)
Ganancias del Trabajo
Frecuencia?
Asistencia Pública /
Manutención de Menores /
Pensión Alimenticia
Frecuencia?
Pensiones / Jubilación /
Otros Ingresos
Frecuencia?
W
E
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M
W E
T
M
W E
T
M
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M
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M
W
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M
W E
T
M
W E
T
M
PASO 4: Información de Contacto y Firma de un Adulto
"Certifico (prometo) que toda la información en esta solicitud es cierta y que todos los ingresos fueron reportados. Entiendo que esta información se proporciona en conexión con el recibo de fondos federales, y que
las autoridades escolares pueden verificar (revisar) la información. Soy consciente de que si deliberadamente proveo información falsa, mis niños podrían perder los beneficios de comidas y yo puedo ser
procesado bajo las leyes estatales y federales aplicables ".
Fecha de Hoy
Firma del ADULTO que lleno este formulario
Imprima nombre del ADULTO llenando este formulario
X
Tamaño total del hogar
(Niños y Adultos)
Últimos Cuatro Dígitos del Número de Seguro Social (SSN) del
la Solicitud de Firma de Adultos
Teléfono casa o celular
Teléfono del trabajo (incluir la extensión, en su caso)
)
(
*** - ** -
D
D
Y
Y
Marque si no
tiene SSN
Ciudad
Dirección (Incluya apartamento o unidad #, en su caso)
(
M M
Estado Código Postal
IMPRIMIR Correo Electrónico
)
OPCIONAL: Identidad Étnica y Racial de los Niños - Usted no está obligado a responder a esta pregunta. En respuesta a esta sección no afecta a su hijo(s)'s elegibilidad.
Raza (marque uno o más):
Etnicidad (marque uno):
Hispano o Latino
Indio Americano o Nativo de Alaska
Not Hispano o Latino
Asiático
USO DE LA OFICINA SOLAMENTE - No utilice
Reason for Denial: Income ____
Nativo de Hawai u Otras Islas del Pacífico
Total Household Size: ____________
Processing Official: _________________________
Negro o Afroamericano
Blanco
Income: $ ____________
Date approved/denied: ____________
Approved:
Incomplete ____ Reviewing Official: _________________________
W ___ E ___ T ___ M ___ Y ___
Free ____
Reduced ____
Date reviewed: ____________
Denied ____