Formularios de FCC para los padres completear

Formularios de FCC para los padres completear

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Formularios de FCC
para los padres
completear
www.communitychildcaresolutions.org
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LISTA DE VERIFICACIÓN DEL NIÑO
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Antes de la admisión de su hijo (a). Por favor complete los siguientes formularios.
En caso de emergencia esta información puede ayudar al proveedor a estar en
contacto con usted. Es importante que el proveedor pueda mantener un registro
actualizado de la información de su hijo (a). Todo los años el examen medico y las
vacunas debe ser actualizada.
Los siguientes formularios deben ser completados por los padres:
* Formulario de Admisión del Niño
* Firma de Recibo de la Declaración del Padre é Información
* Declaración del Padre é Información
* Universal Registro de Salud tiene que ser completado por el médico
* Formulario de Tratamiento de Emergencia y Autorización
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El Registro de Admisión del niño
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La fecha de hoy ____________________Fecha de matrícula_____________________
Nombre del niño ________________________Fecha de nacimiento_______________
Nombre por que el niño se llama más a menudo_______________________________
Direccion ___________________________________Telefono
Nombre del Padre________________________________________________________
Direccion_____________________________Telefono___________________________
Empleado por ______________________________Telefono_____________________
Dirección_______________________________________________________________
Horas de empleo _________________________________________________________
Nombre de la madre______________________________________________________
Dirección_____________________________Telefono___________________________
Empleado por _____________________________Telefono ______________________
Dirección
_____________________________________________________________
Horas de empleo ____________________________________________________
Las personas para avisar en caso de emergencia, si no pueden localizarse los padres:
Nombre _________________________________________Telefono______________
Nombre _________________________________________Telefono______________
Nombre del doctor del niño: ______________________________________________
Dirección_______________________________________________________________
Nombre del dentista del niño: _____________________________________________
Dirección_______________________________________________________________
Para el uso de proveedor: Fecha de retiro___________________________________
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PROVEEDOR DEBE TENER EN EL ARCHIVO
FORMULARIO DE FIRMA DE PADRES DEL RECIBO
DE LA DECLARACIÓN DE INFORMACIÓN A PADRES
EL NOMBRE DE PROVEEDOR __________________________________________
Yo he recibido una copia de la Información a la Declaración de Padre de mi proveedor de
cuidado del niño familiar.
NOMBRE DEL NIÑO
LA FIRMA DEL PADRE
LA FECHA
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_______________________
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____________________________
______________________
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INFORMACIÓN PARA LOS PADRES
DEL CUIDADO DEL NIÑO EN FAMILIA
Bajo las provisiones del Manual de Requisitos para el Registro De Cuidado del Niño en Familia (N.J.A.C.
10:126), al proveedor de Cuidado del Niño en Familia registrado en New Jersey se lé exige suministrar a cada
padre de un niño matriculado con esta INFORMACIÓN Y DECLARACIÓN para los PADRES que se le ha dado
al proveedor por la organización patrocinadora en el Condado de Middlesex. Siguiendo este requisito, el
proveedor debe obtener la firma de cada padre que el/ella a recibido esta información.
*El proveedor de Cuidado del Niño en Familia recibe un Certificado de Registro. El Certificado del
Registro tiene que ser ubicado en un área visible en la casa del proveedor durante las horas de operación.
*Para ser registrado, un proveedor debe obedecer el Manual de Requisitos para El Registro de Cuidado
del Niño en Familia (las regulaciones del registro oficiales). Las regulaciones cubren tales áreas como: el
ambiente físico, la seguridad, las calificaciones del proveedor, salud, actividades, comida y nutrición,
vigilancia, los requisitos de descanso y sueño otros regulaciones.
*Como padre usted puede obtener una copia Del Manual de Requisitos para El Registro del Cuidado del
Niño en Familia, comunicándose con la organización patrocinadora.
*Como padre usted puede reportar cualquier infracción Del Manual de Requisitos para El Registro de
Cuidado de Niño en Familia a la organización patrocinadora o a la Oficina de Licenciamiento.
*Cualquier persona que tenga una causa razonable de que un niño que esta matriculado en una casa de
Cuidado del Niño en Familia fue o esta siendo sometido a cualquier abuso/negligencia de parte de
cualquier persona en la casa de cuidado en familia o en otro lugar debe de ser reportado por ley del
estado, Reporte Alegaciones a DHS Abuso/Negligencia de niño a la Línea directa: Libre de Cargos a
1-877-NJABUSE o 1-877-652-2873.
*Cómo padre usted puede visitar la casa de cuidado del niño en familia cuando su niño matriculado este
presente sin tener que tener la aprobación previa del proveedor. Usted puede ser restringido a visitar sólo
esas áreas de la casa designadas para el cuidado del niño en familia.
*Su proveedor de cuidado del niño en familia debe obtener el consentimiento escrito antes de transportar
su niño.
*El funcionamiento de casas registradas para el cuidado del niño en familia están sujetos a ser
supervisado por la agencia patrocinada local por lo menos una vez cada dos años y por el
Departamento de Servicios Humano.
*El proveedor esta requerido a cumpliré con las inspecciones/investigaciones del funcionamiento de la
agencia patrocinadora y el Departamento, incluyendo las entrevistas de adulto y niños en la casa de
cuidado de niño en familia.
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* Los padres pueden pedir que la agencia patrocinadora provea asistencia técnica para el padre o
proveedor, y referidos a recursos de comunidad.
*Cuando un niño matriculado ha sido identificado o hay sospecha de tener problemas de incapacidad o
desarrollo, la agencia patrocinadora debe de:
1.
2.
3.
Informal a padre de su derecho de temprana intervención y educación especial o los servicios
elegibles;
Referir al padre a El Departamento de Educación Proyecto Hallazgo del Niño en New Jersey al
1-800-322-8174 (libre de cargo) para una evaluación completa y desarrollar un plan de servicio
para el niño apropiado.
Referir a padre a los padres al Departamento de Salud y Servicios de Personas Mayores y
Programa de Servicios Para la Salud de Niño Especiales.
INFORME SUS PREOCUPACIONES
Si usted tiene cualquier preocupación que su proveedor de cuidado de niño en familia no está operando según las
regulaciones Estatales, haga algo inmediatamente sobre sus preocupaciones. Si posible, intente de resolver sus
preocupaciones directamente con su proveedor. Si esto no es posible, o si después de que usted ha hablado con
su proveedor y sus preocupaciones permanecen, llame su organización patrocinadora o a la Oficina de Licencia
Autorizada. Su nombre permanecerá confidencial a su demanda.
CONTACTOS IMPORTANTES
Los padres pueden avisar su organización patrocinadora local para la información con respecto a las
referencias de cuidado de niño, la información sobre otros recursos de la comunidad que están disponible para
los padres y niños y cualquier pregunta con respecto al cuidado del niño en familia.
La organización patrocinadora local es: Community Child Care Solutions
Condado de Middlesex:
103 Center Street
Perth Amboy, NJ 08861
(732) 324-4357
Condado de Somerset:
86 East Main Street
Somerville, NJ 08876
(908) 927-0869
www.childcaresolutions.org
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
Para reportar Abuso/Negligencia del Niño, llamar a: DHS Línea directa Abuso
y Negligencia de Niños libre de cargos a: 1-877-NJABUSE ó 1-877-652-2873

Los padres quizás podrían asegurar información sobre el abuso y negligencia del
niño contactando: Community Education Office, Division of Youth and Family
Services, PO Box 717, Trenton, New Jersey 08625-0717 o llamando al: (609)
943-4161

Para asegurar una copia del Manual de Requisitos de Registro del Cuidado del
Niño en Familia, escriba o llame a la agencia patrocinadora local al
(732) 324-4357 Middlesex, ó (908) 927-0869 Somerset.

Para reportar alegadas violaciones del Manual de Requisitos del Cuidado del
Niño en Familia llame a la organización local patrocinadora al: (732) 324-4357
Middlesex, (908) 927-0869 Somerset o llame a la Oficina de Licenciamiento
1-877-667-9845.
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UNIVERSAL CHILD HEALTH RECORD
Endorsed by:
New Jersey Department of
New Jersey Academy of
Health and Senior Services
Family Physicians
American Academy of Pediatrics
New Jersey Chapter
SECTION I - TO BE COMPLETED BY PARENT(S)
(First)
Gender
Date of Birth
Male Female
/
/
Home Telephone Number
Work Telephone/Cell Phone Number
Child’s Name (Last)
Parent/Guardian Name
Parent/Guardian Name
Home Telephone Number
Work Telephone/Cell Phone Number
I give my consent for my child’s Health Care Provider and Child Care Provider/School Nurse to discuss the information on this form.
Signature/Date
This form may be released to WIC.
Yes
No
SECTION II - TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER
Date of Physical Examination:
Abnormalities Noted:
Results of physical examination normal?
Yes
Weight( must be taken within 30
days for WIC)
Height (must be taken within 30
days for WIC)
Head Circumference
(if <2 Years)
Blood Pressure
(if >3 Years)
Immunization Record Attached
Date Next Immunization Due:
IMMUNIZATIONS
No
MEDICAL CONDITIONS
Chronic Medical Conditions/Related Surgeries
List medical conditions/ongoing surgical concerns:
Medications/Treatments
List medications/treatments:
Limitations to Physical Activity
List limitations/special considerations:
Special Equipment Needs
List items necessary for daily activities
Allergies/Sensitivities
List allergies:
Special Diet/Vitamin & Mineral Supplements
List dietary specifications:
Behavioral Issues/Mental Health Diagnosis
List behavioral/mental health issues/concerns:
Emergency Plans
List emergency plan that might be needed and the sign/
symptoms to watch for:
Type Screening
Hgb/Hct
Lead: Capillary Venous
TB (mm of Induration)
Other:
Other:
Name of Health Care Provider (Print)
Date Performed
Comments
None
Special Care Plan Attached
Comments
None
Special Care Plan Attached
Comments
None
Special Care Plan Attached
Comments
None
Special Care Plan Attached
Comments
None
Special Care Plan Attached
Comments
None
Special Care Plan Attached
Comments
None
Special Care Plan Attached
Comments
None
Special Care Plan Attached
PREVENTIVE HEALTH SCREENINGS
Record Value
Type Screening
Date Performed
Note if Abnormal
Hearing
Vision
Dental
Developmental
Scoliosis
Health Care Provider Stamp:
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Formulario de Tratamiento de Emergencia y Autorización
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Yo, (nombre del padre) __________________________________________________
Acepte la administración de emergencia el tratamiento médico a mi niño,
(nombre del niño) _____________________________________, por un profesional calificado de salud en mi
ausencia. Yo autorizo ( nombre del proveedor) _________________________________para que disponga en
tal emergencia el tratamiento médico hasta que yo pueda estar presente.
Firma______________________________ Fecha_____________________________
Jurado y subscrito ante mí este ______________dia de ____________, 20_________.
Firma _________________________________________________________________
¿Qué (si cualquiera) enfermedad a tenido su niño en el último mes?
________________________________________________________________________
¿Su niño está tomando cualquier tipo de medicación ahora? ____________________
Si sí, explique: ___________________________________________________________
¿Su niño es alérgico a comida, medicina, animales o cualquier otra cosa? Si sí, explique:
Liste cualquier problema crónico o impedimento su niño tenga, como ataque, el asma, la diabetes, enfermedad del
zón, y la enfermedad respiratoria:
Seguro de salud__________________________________________________________
El número de identificación _______________________________________________
La polisa esta a nombre de quien___________________________________________
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