Morris s School D District Re gistration n Form

Morris s School D District Re gistration n Form

Studeent #_________
_
Morriss School District
D
Registration
n Form
Schhool _________
_
Lottery 
Toown / Township
p
INFO
ORMACION DEL
D
ESTUDIIANTE
Nomb
bre: _______
____________
_____________
__________ Sobre
S
Nombree (Apodo): _____________ S
Sexo: Male  Female 
ap
pellido
nombre
Fechaa de Nacimien
nto: ____/____
_/____ Edad
d: ______ Gra
ado: _______ Lugar de Naacimiento __________________________
Ciiudad
País
Direccción: ______
_____________
____________
_____________
________________________________________________________
Estud
diante vive con
n: ___los padrres
__ la maadre
__ el paadre
__padraastros ___ abueelos __ tutorr __ other
Étnicco (Marque tod
das las que apliiquen):
Hispano
H
___ Blanco
B
__ Afrroamericano __
_
Indio/Am
mericano __
Asiático __
Pacífico ___
ENT/GUARD
DIAN INFORM
MATION:
PARE
Nomb
bre _________
____________
_____________
__________
Nombree ____________________________________________
Relacción con el esttudiante _____
____________
___________
Relació n con el estud
diante ____________________________
Direccción: _______
____________
_____________
__________
(ssi es diferente del
d estudiante)
Direccióón: __________________________________________
(si ees diferente dell estudiante)
Morrristown, NJ 07
7960 or Morriis Plains, NJ 07950
0
Morristtown, NJ 079660 or Morris P
Plains, NJ 079950
Teléffono en casa:
# (_____
_) _____-____
_______
Teléfon
no en casa:
# (_____) ______-___________
Número de celularr:
#
Númeroo de celular:
#
(____
__) _____-____
_______
(_____) _____-___________
Teléffono del trabajjo: # (____
__) _____-____
_______
Teléfon
no del trabajo:: # (_____) _____-___________
Emaiil: _________
_____________
____________
_________
Email: ___________________________________________
Puede recoger a mi niño
o de la escuela
a
Puede recogeer a mi niño d
de la escuela
f
Otross niños en la familia:
Nombbre__________
_________ Grado
G
_____ Escuela
E
______
___ | Nombree___________________ Graado _____ Esccuela ________
_
Nombbre__________
_________ Grado
G
_____ Escuela
E
______
___ | Nombree___________________ Graado _____ Esccuela ________
_
Escueela Anterior / Preescolar: ____________
_
_____________
_____________
Direcccion: _______
____________
_____________
________ Pueeblo: ______________________ Estado: ____________ Zipp: __________
_
Esto ees para certificcar que la información proporrcionada es corrrecta y que el estudiante arriiba mencionadoo reside conmiigo en la
direccción antes men
ncionada.
_______________________________
_________________
_____________
____________
_____________
_______
Firmaa del Padre/Tutorr
Fecha
Morris School
S
Disstrict Regiistration F
Form
En caaso de emergeencia, enfermeedad, cambio en
e el horario de
d entrada o ssalida de clasees, personales de la escuela ttratarán de
ponerrse en contactto con los padrres primero. Si los padres no
n están dispoonibles, yo dessigno las siguientes personaas para
recogger a mi niño de
d la escuela.
EME
ERGENCY CO
ONTACTS:
Nomb
bre _________
____________
_____________
__________
Nombree ____________________________________________
Relacción con el esttudiante _____
____________
___________
Relació n con el estud
diante ____________________________
Direccción: _______
____________
_____________
__________
Direccióón: __________________________________________
Ciudad: ________
_____________
____________
__________
Ciudad : ___________________________________________
Teléffono de casa:
# (___
___) _____-__
_________
Teléfon
no de casa:
# (______) _____-___________
Número de celularr:
# (__
____) _____-__
_________
Númeroo de celular:
# (______) _____-___________
Teléffono del trabajjo:
# (__
____) _____-__
_________
Teléfon
no del trabajo::
# (______) _____-___________
Emaiil: _________
_____________
____________
_________
Email: ___________________________________________
MED
DICAL
Nomb
bre del médico o de la clínicca: _________
____________
_____________
______________ # de teléfono: ____________________
¿Tien
ne seguro de salud su hijo/a
a?
Si________ nombre de la compañíaa aseguradora ____________
_
____________________
No ________ NJ Fam
milyCare proveee seguro gratu
uito o a bajo co
osto para niños sin seguro y cciertos padres dde bajos ingresos. Para más
inform
mación llamar al 800-701-0710 o visitar ww
ww.njfamilycaare.org para sollicitarlo a travéés del Internet. Puede dar mi nnombre y
direccción a NJ FamilyCare Prograam para que mee contacten resspecto al seguroo de salud.
Firm
ma: __________
____________
_____________
____________
__ Fecha:_______________
Consentim
miento por escrrito es necesariio para el cump
plimiento de 200 U.S.C. § 12322g (b)(1) and 334 C.F.R. 99.330 (b).
PREF
FERENCIA DE
E PROGRAMA
A DE PRIMAR
RIA
Tradicionaal:  Multieedad:  Hee asistido un seesión de multieedad. Si  N
No 
El indiicar una preferenciia para el programa multiedad NO SIGNIFICA ADMIISION AUTOMA
ATICA al programaa multiedad. La m
matricula de estudiaantes en el
program
ma multiedad se basa
b
en lo siguientee:
1.
interés o necesidad de
d parte de los pad
dres y/o los estudiaantes
2.
disponibilidad de esspacio
omposicion de estu
udiantes matriculad
dos (etnico, sexo dentro
d
del program
ma y la escuela)
3.
co
4.
el transporte (despuéés del l de septiem
mbre)
ntes en cualquier caategoría de matricula y/o grado es mayor
m
del numero dde espacios disponnibles en el prograama multiedad , se consideran los
Si el nuumero de solicitan
criterioos siguientes:
l escuela que perm
mite el caminar
1.
residencia dentro dee una distancia de la
manos
2.
prreferencia de herm
3.
neecesidades especiaales
Los solicitantes que se qu
uedan en cualquieer categoría de mattricula y/o grado see escogen según un
una lotería. Los paddres/guardians de los estudiantes quee no reúnen los
requisiitos para entrar en el programa multiiedad, tanto como los padres/guardiaans de los estudianntes que se matricuulan después de quue se acaben los esspacios disponibless,
puedenn entregar una ped
dida escrita que se ponga
p
el nombre del
d estudiante en una
u lista de espera para el próximo anno escolar. Si no podemos acomodaar la preferencia de
los paddres/guardians por las rezones indicaadas arriba, asignaremos a los estudiiantes al programaa tradicional.
Firmaa del padre/tuto
or __________
____________
_____________
____
Fechha_______________
Morris School
S
Disstrict Regiistration F
Form
Direccciones: Selecccione o escriiba la respuessta correcta paara cada una dde las siguienntes preguntass acerca de suu hijo.
1. ¿Que idioma apren
ndió su hijo(a) cuando emp
pezó a hablar por primera vvez?
Ingléss: [ ]
Españ
ñol: [ ]
Otro
o [Especifiquee cual]: _______________________
2. ¿Que idioma
i
se hab
bla en su hogaar la mayoría del tiempo?
Ingléss: [ ]
Españ
ñol: [ ]
Otro
o [Especifiquee cual]: _______________________
3. ¿Que idioma
i
le habla usted al niñ
ño(a) la mayo
oría del tiemppo?
Ingléss: [ ]
Españ
ñol: [ ]
Otro
o [Especifiquee cual]: _______________________
4. ¿Que idioma hablaa el niño(a) co
on ustedes la mayoría
m
del ttiempo?
Ingléss: [ ]
Españ
ñol: [ ]
Otro
o [Especifiquee cual]: _______________________
5. ¿Que idioma le hab
bla el niño(a) a sus herman
nos(as) la mayyoría del tiem
mpo?
Ingléss: [ ]
Españ
ñol: [ ]
Otro
o [Especifiquee cual]: _______________________
6. ¿Que idioma hablaa el niño(a) a sus amigos laa mayoría del tiempo?
Ingléss: [ ]
Españ
ñol: [ ]
Otro
o [Especifiquee cual]: _______________________
7. ¿En qué
q idioma deesea recibir co
omunicados de
d la escuela?
Ingléss: [ ]
Españ
ñol: [ ]
Otro
o [Especifiquee cual]: _______________________
Firmaa: __________
____________
___________
__
Fechaa: __________________
Morris School
S
Disstrict Regiistration F
Form
Esta pá
ágina se dejó en blanco in
ntencionalmeente
Morris School
S
Disstrict Regiistration F
Form
MORRIS
S SCHOOL
L DISTRIICT
SERVICIIOS DE SA
ALUD
NOTIFICA
N
ACION PA
ARA EST
TUDIANTE
ES DE NU
UEVO ING
GRESO
Querridos Padress y /o Tutores
Reguulaciones deel Estado Nu
ueva Jersey y la Junta Escolar del D
Distrito Educcativo de Moorris requierren que todos
los eestudiantes de
d nuevo ing
greso cumplaan con cierto
os requisitos médicos anntes de entrarr a la escuelaa. Evidenciaa
escriita de los eleementos quee se muestran
n a continuaación, deben ser suminisstrados por eel proveedorr de atención
n
médiica de su hijo / hija ANT
TES del com
mienzo de laas clases.
d
los 12 meses annteriores a laa entrada o ddentro de los
• Examen físico (Realizado en cualquierr momento durante
da a clases)
30 días siguientees a la entrad
berculosis o (Mantoux Test)
T
(dentrro de los 6 meses antess de la entraada a clases)).
• Pruueba del exaamen de Tub
Esto sólo es neceesario para estudiantes
e
de
d determinaados países.
• Doocumentación
n de la finaliización de laas siguientess vacunas: D
DTaP / Tdap,, Poliomielittis, Hepatitiss B, Varicelaa,
MM
MR, Hib, Neu
umococo.
Por ffavor, comp
plete el siguiente historiaal médico dee su hijo / hiija para ayuddarnos a prooporcionar uuna excelentee
atencción médica como nuesttros estudian
ntes se mereccen:
Probblemas al naccer: _______
__________
___________
_______________________________________
Probblemas médiccos crónicoss: _________
__________
________________________________________
__________
______ Asm
ma _________
_______ Diaabetes _______________________
Convvulsiones___
___________
_____ Med
dicamentos ___________
_
____________________________
Alerrgias ______
Resttricciones Allimenticias ___________
_
________Prroblemas de Visión / Auudición _____
________
Otroos (Por favorr, facilite cuaalquier otra información
n que considdere que seráá útil en la prestación dee servicios dee
saludd para su hijo / hija dentrro de la escu
uela)
_______________
__________
___________
__________
________________________________________
Firm
ma del Padre / Tutor ___
___________
__________
_____
Fechha ________________________
Endorsed by:
UNIVERSAL
CHILD HEALTH RECORD
American Academy of Pediatrics, New Jersey Chapter
New Jersey Academy of Family Physicians
New Jersey Department of Health and Senior Services
SECTION I - TO BE COMPLETED BY PARENT(S)
Child’s Name (Last)
(First)
Date of Birth
Gender
Male
Does Child Have Health Insurance?
Yes
/
Female
/
If Yes, Name of Child's Health Insurance Carrier
No
Parent/Guardian Name
Home Telephone Number
Work Telephone/Cell Phone Number
Parent/Guardian Name
Home Telephone Number
Work Telephone/Cell Phone Number
I give my consent for my child’s Health Care Provider and Child Care Provider/School Nurse to discuss the information on this form.
Signature/Date
This form may be released to WIC.
Yes
No
SECTION II - TO BE COMPLETED BY HEALTH CARE PROVIDER
Date of Physical Examination:
Results of physical examination normal?
Abnormalities Noted:
Yes
No
Weight (must be taken
within 30 days for WIC)
Height (must be taken
within 30 days for WIC)
Head Circumference
(if <2 Years)
Blood Pressure
(if >3 Years)
Immunization Record Attached
Date Next Immunization Due:
IMMUNIZATIONS
MEDICAL CONDITIONS
Chronic Medical Conditions/Related Surgeries
• List medical conditions/ongoing surgical
concerns:
None
Special Care Plan
Attached
None
Special Care Plan
Attached
None
Special Care Plan
Attached
None
Special Care Plan
Attached
None
Special Care Plan
Attached
None
Special Care Plan
Attached
None
Special Care Plan
Attached
None
Special Care Plan
Attached
Medications/Treatments
• List medications/treatments:
Limitations to Physical Activity
• List limitations/special considerations:
Special Equipment Needs
• List items necessary for daily activities
Allergies/Sensitivities
• List allergies:
Special Diet/Vitamin & Mineral Supplements
• List dietary specifications:
Behavioral Issues/Mental Health Diagnosis
• List behavioral/mental health issues/concerns:
Emergency Plans
• List emergency plan that might be needed and
the sign/symptoms to watch for:
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PREVENTIVE HEALTH SCREENINGS
Type Screening
Date Performed
Record Value
Hgb/Hct
Lead:
Type Screening
Date Performed
Note if Abnormal
Hearing
Capillary
Venous
Vision
TB (mm of Induration)
Dental
Other:
Developmental
Other:
Scoliosis
I have examined the above student and reviewed his/her health history. It is my opinion that he/she is medically cleared to
participate fully in all child care/school activities, including physical education, unless noted above.
Health Care Provider Stamp:
Name of Health Care Provider (Print)
Signature/Date
CH-14
OCT 06
Distribution: Original-Child Care Provider
Copy-Parent/Guardian
Copy-Health Care Provider