Cribado y manejo de pre-eclampsia con biomarcadores

Cribado y manejo de pre-eclampsia con biomarcadores

Co
ng
CRIBADO Y MANEJO DE PREECLAMPSIA
CON BIOMARCADORES.
PERSPECTIVA DEL OBSTETRA
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
Ignacio Herraiz ico
UNIDAD DE MEDICINA FETAL
HOSPITAL “12 DE OCTUBRE”
20
15
Preeclampsia:
perspectiva obstétrica
Co
ng
r
es
La preeclampsia,
un problema obstétrico sin resolver…
oN
Afecta al 3%adecitodos los embarazos y al 15-25% en gestantes de
on
al
alto riesgo
de
lL
Es la segunda causa de morbi-mortalidad
materna y fetal (15% de
ab
or
todos los casos) tras la hemorragia puerperal
ato
rio
Es la primera causa de prematuridad iatrogénica
Cl
íni eficaces
…para el que no existen estrategias terapéuticas
co
excepto la finalización del embarazo 20
15
Preeclampsia:
perspectiva obstétrica
Co
ng
re
so
Preeclampsia
≠ embarazo + hipertension
Na
PRE-ECLAMPSIA
& CIR
cio
Preeclampsian=ahipertension + proteinuria??
ld
el
Laenfermedad,
No se trata de una única
sino de un
PREMATURIDAD
b
or
COMPLICACIONES M-F
ato con afectación
síndrome específico de la gestación
rio
multisistémica
Cl
íni
co
Presenta un amplio espectro de manifestaciones
20
15
Preeclampsia:
perspectiva obstétrica
Co
ng
45
40
35
30
38,5
re
so
Na
cio
n
30,8
Complicaciones maternas*
Mortalidad perinatal
al
31,6
25
Prevalencia: 0.37%
de
lL
20
ab
or
10,5
5,3
0
<26 (n=13)
26-29 (n=19)
22,1
ato
rio
15
5
II.2007-IV.2012 (27.954 partos)
104 preeclampsias precoces
26,3
10
Hospital 12 Octubre
29-32 (n=38)
5,9
2,9
> 32-34 (n=34)
Cl
ín
8,7
Total (n=104)
ico
*, Hellp, IRA,
EAP, Eclampsia
20
15
Preeclampsia:
perspectiva obstétrica
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Preeclampsia:
perspectiva obstétrica
Co
ng
re
so
Na
cio
n
Leve
Tensión Arterial
al
Epigastralgia
SNC: eclampsia, ictus
Severa Normal
de
Síntomas
Hemorragias
Proteinuria
lL
Edema facial
ab
or
Lesión
capilar
ato
rio
Náuseas, vómitos
Fibrinolisis
Hemólisis
CID
IRA
Edema pulmonar
Ascitis
Derrame pleural
Cl
ín
HELLP
Sibai BM, Stella CL. Am J Obstet Gynecol 2009;200:481.e1-7.
ico
20
15
Complicaciones
por insuficiencia placentaria
C
on
gr
es
THE
oN
PE
ac
ion
al Preeclampsia
Abruptio de PE<34s
lL
ab
Muerte
or Parto
ato
perinatal
pretérmino
rio
inexplicada
CIR
Cl
íni
Aborto
c
tardío
o2
01
5
Complicaciones por insuficiencia placentaria: primera causa de
C
prematuridad iatrogénica
on
gr
Embarazos únicos
Embarazos múltiples
es
oN
ac
44%
ion 43%
al
de
lL
ab
37% ora
33%
tor
io
Cl
íni
7%
9%co 2
01
5
Vintzileos AM et al. Seminars Perinatol 2014;38:159-66
Co Preeclampsia: dificultades
ng
Métodosre
predictivos y preventivos poco eficaces
so
Existen formas N
atípicas
ac de preeclampsia que cursan sin hipertensión y/o
ion 15% HELLP)
proteinuria (40% eclampsias,
al
d
el de los metodos de cuantificación
Sensibilidad y especificidad subóptimos
La
de la proteinuria. La orina 24 horas retrasa
bolos diagnósticos
ra
or
Difícil diagnóstico diferencial cuando existen tenfermedades
crónicas
io
Cl
como HTA, renales, DM, LES,…
íni
co su
Curso clínico impredecible y no hay tratamientos que cambien
20
15
evolución natural
son las aplicaciones clínicas del sFlt-1/PlGF?
C¿Cuáles
on
gr
es
1. Predicción de mujeres con alto riesgo
oN
de preeclampsia
ac
2. Diagnóstico precoz
ion
3. Diagnóstico diferencial
al
de
• Casos dudosos
lL
ab • Casos atípicos
o4.r Pronóstico
at•o Identificar casos severos y/o
rprecoces
io
Cl casos favorables para
• Identificar
íni
manejo conservador
co
5. TRATAMIENTO!?
20
15
Levine RJ. NEJM 2004;350:672-83 modificado por Thadhani,
Karumanchi & Stepan Clin Chem 2012; 58: 837-47
Sibai BM. AJOG 2007;197:1-2
Co
Predicción y prevención en primer trimestre
ng
re
so
Na
cio
n
Poon LC, Nicolaides KH. Prenat Diagn. 2014
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
% detección para TFP 10%
Co
Predicción y prevención en primer trimestre
ng
re
s
o N EC
Metaanálisis/ Revisión
sistemática
ac (n)
i59on
Duley et al. Cochrane 2007
Pac.
(n)
Riesgo (IC95%) de PE
NNT
37560
RR 0.83 (0.77-0.89)
72
Askie et al. Lancet 2007
31
32217
de
RR 0.90 (0.84-0.97)
114
US Task Force. Annals 2014
15
12504
Metaanálisis de
subgrupos
EC
(n)
Pac.
(n)
Bujold et al. Obstet Gynecol
2010
34
11348
Roberge et al. FDT 2012*
5
556
Metaanálisis AAS para prevenir la preeclampsia:
al
l L0.76 (0.62-0.95)
ab
o
raPE
Riesgo de
tor
io
RR 0.40 (0.34-0.65)
Alto riesgo, AAS<16s
RR 0.11 (0.04-0.33)
PE precoz, AAS<16s
Reducción
del riesgo
10%
61
25%
NNT
Cl 9
ín
4
ico
20
50%
15
*Comentario recomendado sobre posibles sesgos en: Meher S, Alfirevic Z. Aspirin for pre-eclampsia:
beware of subgroup meta-analysis. UOG 2013;41:479-485
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Co
Predicción y prevención en primer trimestre
ng
re
s
Enf. bien definida o
N
Prevalencia conocida
ac
Historia natural conocida y faseioprecoz asintomática reconocible
na
ld
Screening
el
Técnica bien descrita
La
Seguro y aceptable
bo
Punto de corte establecido
ra
tor
Sencillo, disponible
io
Conocimiento de la enfermedad
Reproducible
Intervención
Intervención preventiva efectiva
Costo-efectiva
Tratamiento disponible
Cl
ín
ico
20
15
Co
Utilidad diagnóstica del test sFlt-1/PlGF
ng
re
so
Na
Sn = 89%
cio
n
PE, n=71
Sn = 74%
al
Sp = 97%
de
Controles, n=268
85
lL
ab
or
PE temprana (< 34+0 semanas)
atoSp = 89%
rio
Cl
íni
c
o 2semanas)
PE tardía (≥ 34+0
01
5
Verlohren S, Galindo A, Schlembach D, Zeisler H, Herraiz I et al. AJOG 2010;202:161.e1-11
Co
ng
sFlt-1/PlGF como marcador dinámico
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Rana S et al. Circulation 2012;125:911-919
sFlt-1/PlGF
y sospecha de preeclampsia: “PROGNOSIS study”
C
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Zeisler H, Llurba E, Chantraine F,Vatish M, Staff A, Sennström M, Olovsson M, Brennecke S, Stepan H, Allegranza
D, Dilba P, Schoedl M, Hund M,Verlohren S. Prediction of Short-Term Outcome in Pregnant Women with Suspected
Preeclampsia:The PROGNOSIS Study. COGI 2014, Paris. Abstract P79. Available at:
http://www.congressmed.com/cogi/images/pdf/COGIParisAbstractBook.pdf
sFlt-1/PlGF como marcador de complicaciones placentarias
C
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Herraiz I , Dröge L, Gómez-Montes E, Henrich W, Galindo A,Verlohren S. Obstet Gynecol 2014;124:265-73.
Co
ng
Introducción clínica del test sFlt-1/PlGF
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
CoIntroducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
ng
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
15
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
CoIntroducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
ng
Secundigestarde 36 años sin enfermedades de interés, no fumadora. 2 años antes: preeclampsia
es neurológica incluida diplopia, EAP y oliguria) con parto en semana 29+5 ( RN
severa (con clínica
1100g, actualmenteoviva y sana). Acude a la ecografía del I trimestre en la semana 13+3:
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
Risk early PE: 1/18
20
15
Desde 10s: AAS 100mg/d nocturno
Epidemiologic data:
- Multipara
- Previous PE:Yes
- Hypertension: No
- Renal disease: No
- Coagulopathy: No
- Diabetes: No
- Ethnic group: European
Biometric data:
- Age: 36
- Height:165
- Weight: 51
First trimester Data:
- CRL: 81mm
- PAPP-A (MoMs): 0.794
- Systolic BP: 102 mmHg
- Diastolic BP: 66 mmHg
- IPmAUt: 2.03
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
CoIntroducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
ng
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
39+2: parto eutócico de comienzo espontáneo
20
Varón, 3000g, Apgar 9/10, pHa 7.30. Sin complicaciones maternas ni perinatales
15
2.5
2.2


Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
CoIntroducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
ng
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
15
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Statement 2: sFlt-1/PlGF >85/110: compatible con trastorno por insuficiencia placentaria;
Co
sFlt-1/PlGF >655: riesgo de finalización del embarazo en el corto plazo: asegurar la maduración
fetal con corticoides
ng
re
s
Gestante (G0) deo28+5 semanas que acude a urgencias por sensación de dinámica. Gestación sin
Na en UMF por aumento de resistencias en arterias uterinas en
incidencias, expecto seguimiento
cio en semana 27
semana 20, que persistían aumentadas
na
ld
• Exploración: Cx sin modificar.
el
RCTG: escasa dinámica y una
La
bo
deceleración variable. Eco: biometría
ra
abdominal en p10
tor
• Normotensa, no proteinuria en
io
Cl
sedimento de orina, asintomática
í
nic
• Se decide ingreso para vigilancia y
o
reevaluación en UMF
20
15
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Statement 2: sFlt-1/PlGF >85/110: compatible con trastorno por insuficiencia placentaria;
Co
sFlt-1/PlGF >655: riesgo de finalización del embarazo en el corto plazo: asegurar la maduración
fetal con corticoides
ng
re
s
•Ingreso y actitudoexpectante
Na
29+4: aparece preeclampsia
cio
(sin signos maternos de
severidad) y progreso rápido
del CIR (flujo diastólico
umbilical ausente)
1170
927
474
na
ld
el
La
bo
r
ato
rio
Se decide programar
cesárea para el día siguiente
pero…




Cl
Cesárea urgente: RN vivo, varón,í1020g,
nic Apgar 8/9
pH arterial: 7.31
o2
Abruptio placentae
0
Neonato: 13 días en UCI, actualmente vivo y sano 1
5
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Statement 2: sFlt-1/PlGF >85/110: compatible con trastorno por insuficiencia placentaria;
Co
sFlt-1/PlGF >655: riesgo de finalización del embarazo en el corto plazo: asegurar la maduración
fetal con corticoides
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
CoIntroducción clínica del test Elecsys sFlt-1/PlGF
ng
re
so
Na
cio
na
ld
el
La
bo
ra
tor
io
Cl
íni
co
20
15
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Statement
C 5: sFlt-1/PlGF ayuda al diagnóstico de preeclampsia y a establecer su severidad
on
gr
es
TA: 140/90 mmHg
oN
ac en un control
24 sem. Hallazgo incidental
37 sem. Hallazgo incidental en una
i
gestacional rutinario. Madreoasintomática.
Es
gestante que acude a urgencias con
n
Proteinuria (-)
referida a urgencias a
contracciones irregulares
ld
sFlt-1/PlGF = 65
el
Hipertensión de bata blanca, L
Sospecha de PE
a
alta a domicilio
bo Inducción del parto
ra
tor
25 sem. La paciente se presenta en la urgencia
io
de nuestro centro con disnea, HTA severa,
Cl
cefalea persistente y edemas generalizados
íni
sFlt-1/PlGF = 330 c
o2
Muerte fetal intrauterina. Oliguria, edema de
01
pulmón. Cesárea urgente.7 días en UCI.
5
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
Co
ng
Introducción clínica del test sFlt-1/PlGF
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15
Stepan H, Herraiz I, …Galindo A. UOG 2015;45:241-6
introducción clínica del test sFlt-1/PlGF
CProtocolo
on
gr
es
oN
ac
ion
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
íni
co
20
15
Herraiz I et al. Int J Mol Sci 2015; 16: 19009-26
Co
ng
sFlt-1/PlGF: cribado de las 26 semanas
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Roche
Cl
ín
ico
ThermoFisher
2
01
Proyecto FIS: resultados preliminares
5
Co
ng
sFlt-1/PlGF: cribado de las 26 semanas
re
so
Na
cio
n
al
de
85
lL
ab
or
38
ato
rio
p95
Cl
ín
ico
20
15
Proyecto FIS: resultados preliminares
Co
ng
Para llevar….
re
so
hipertensión yN
proteinuria es insuficiente para lograr un diagnóstico precoz.
a
cio con enfermedades previas predisponentes
Especialmente en mujeres
n
al
Cribado 1er trimestre preeclampsia:
pendiente resultados eficacia AAS, debe
de
complementarse con un adecuado seguimiento
l L de la 2ª mitad del embarazo
ab útiles para la detección de la PE
Los biomarcadores angiogénicos son especialmente
or
ato que puedan simularla
precoz y para el diagnóstico diferencial con enfermedades
r
io para la estratificación
Por tanto, el ratio sFlt-1/PlGF tiene un futuro prometedor
Cl
íni como en la
del riesgo de padecer PE, tanto en el seguimiento del embarazo
co
atención urgente
20
15
Monitorización de nuevas terapias?
• El actual “gold standard” para el diagnóstico de la PE basado en la detección de
•
•
•
•
Co
ng
re
so
Na
cio
n
al
de
lL
ab
or
ato
rio
Cl
ín
ico
20
15