- Health Alliance

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<DATE>
<MEMBER NAME>
<ADDRESS>
<CITY, STATE ZIP>
Estimado/a <MEMBER NAME>:
Se le envía esa carta a fin de informarle que Health Alliance Medicare le ha proporcionado un suministro
(Insert one <temporario> <limitado>) del/de los siguiente(s) medicamento(s): <list medication[s] here>.
<Este/estos> medicamentos(s) no <está/están> incluido(s) en nuestra lista de medicamentos cubiertos
(denominada formulario) o <está/están> incluido(s) en el formulario, pero con determinadas limitaciones,
según se describe más detalladamente a continuación. Según nuestros registros, usted es un [Insert one
<participante nuevo> or <participante actual>] que se vio afectado por los cambios en el formulario que
implementó este año Health Alliance Medicare y se encuentra dentro de los primeros 90 días de cobertura
para este año del plan. [Insert for members who do not reside in an LTC facility: Por este motivo, en el
entorno de pacientes externos, Health Alliance Medicare tiene la obligación de proporcionar un suministro
máximo de [insert supply limit (must be at least a 30-day supply)] de medicamento. Si su receta se emitió
para una cantidad menor de días, permitiremos múltiples surtidos para obtener hasta un suministro máximo
de [insertar el límite del suministro (debe ser un suministro de, al menos, 30 días)] de medicamento. [Insert
for members who reside in a LTC facility: Por este motivo, en el caso de un residente en un centro de
cuidados a largo plazo, Health Alliance Medicare tiene la obligación de proporcionar un máximo de [insert
supply limit (must be at least a 91-day supply and may be up to a 98-day supply, depending on the
dispensing increment)] medicamentos. Si su receta se emitió para una cantidad menor de días, permitiremos
múltiples surtidos para obtener un suministro máximo de [insert supply limit (must be at least a 91-day
supply and may be up to a 98-day supply)] de medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidados a
largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas en una sola vez para evitar el
desperdicio).
Es importante que comprenda que este es un suministro [Insert one <temporario> or <limitado>] de este
medicamento.
Con la antelación necesaria a la finalización de este suministro, debe hablar con Health Alliance Medicare o
su médico respecto de si debe cambiar el (los) medicamento(s) que toma actualmente o si debe solicitar una
excepción por parte de Health Alliance Medicare para continuar la cobertura de <este/estos>
medicamento(s). No debe suponer que se han aprobado las excepciones solicitadas o apeladas por el solo
hecho de recibir más surtidos de un medicamento. Cuando Health Alliance Medicare apruebe las
excepciones, le enviaremos una notificación por escrito.
Si necesita asistencia para solicitar una excepción o más información sobre la política de transición, llame a
Atención al Miembro de Health Alliance Medicare al 1-800-965-4022. Los usuarios de TTY deben llamar al
711. Recibimos llamadas de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., de lunes a viernes. Al final de la carta, se analizan las
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indicaciones sobre cómo cambiar su(s) medicamento(s) recetado(s) actual(es), solicitar una excepción y
apelar una denegación.
A continuación, se ofrece una explicación de por qué no se cubre(n) o se limita(n) su(s) medicamento(s) en
virtud de Health Alliance Medicare.
[Note: Plans may include information about multiple transition supplies on the same notice.]
[Nombre del medicamento: <name of drug>
Fecha en que se surtió: <date filled>
Motivo del aviso: Este medicamento no se incluye en nuestro formulario. No continuaremos pagando este
medicamento una vez que haya recibido el suministro máximo de [insert number] días que tenemos la
obligación de cubrir, salvo que obtenga una excepción al formulario por parte de Health Alliance Medicare].
Motivo del aviso: Este medicamento no se incluye en nuestro formulario. Además, no pudimos proporcionar
la cantidad total que se recetó porque limitamos la cantidad de este medicamento que proporcionamos en una
sola vez. Esto se denomina límites de cantidad y los imponemos por motivos de seguridad. Además de
imponer límites de cantidad en la entrega de este medicamento por motivos de seguridad, no continuaremos
pagando este medicamento una vez que haya recibido el suministro máximo de [insert number] días que
tenemos la obligación de cubrir, salvo que obtenga una excepción al formulario por parte de Health Alliance
Medicare].
Motivo del aviso: Si bien este medicamento se encuentra en nuestro formulario, su médico u otro
profesional que haya recetado este medicamento debe cumplir determinados requisitos antes de que
paguemos este medicamento. Esto se denomina autorización previa. Si no obtiene una autorización previa de
Health Alliance Medicare, no continuaremos pagando este medicamento una vez que haya recibido el
suministro máximo de [insert number] días que tenemos la obligación de cubrir.
Motivo del aviso: Este medicamento se encuentra en nuestro formulario. Sin embargo, solo pagaremos este
medicamento si primero probó otro(s) medicamento(s), específicamente <Insert Step 1 drug(s)>, como parte
de lo que denominamos un programa de terapia escalonada. La terapia escalonada consiste en comenzar la
terapia farmacológica con lo que consideramos que será un medicamento de bajo costo seguro y efectivo
antes de recurrir a otros medicamentos más costosos. Si no prueba primero el (los) otro(s) medicamento(s) de
nuestro formulario o no obtiene una excepción al requisito de la terapia escalonada por parte de Health
Alliance Medicare, no continuaremos pagando este medicamento una vez que haya recibido el suministro
máximo de [insert number] días que tenemos la obligación de cubrir.
Nombre del medicamento: <name of drug>
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Motivo del aviso: Este medicamento se encuentra en nuestro formulario. Sin embargo, solo pagaremos este
medicamento si primero prueba una versión genérica de este medicamento. Si no prueba primero el
medicamento genérico de nuestro formulario o no obtiene una excepción por parte de Health Alliance
Medicare, no continuaremos pagando este medicamento una vez que haya recibido el suministro máximo de
[insert number] días que tenemos la obligación de cubrir.
[Note: The following notice is optional, as it technically falls outside the definition of a transition fill.
However, we encourage plans to include this in their transition notifications.]
Motivo del aviso: Este medicamento se encuentra en nuestro formulario. Sin embargo, no pudimos
proporcionar la cantidad total que se recetó por motivos de límites de cantidad del plan. No
proporcionaremos más de lo permitido por nuestros límites de cantidad, que es insertar el límite de cantidad,
salvo que obtenga una excepción por parte de Health Alliance Medicare. Comuníquese con Health Alliance
Medicare para analizar el proceso de excepción. Nuestra información de contacto se incluye más abajo.
Motivo del aviso: Este medicamento no se incluye en nuestro formulario. Cubriremos este medicamento por
<days supply on filled claim – must be at least 31 days> mientras procura obtener una excepción al
formulario de Health Alliance Medicare. Si está solicitando la excepción, tendremos en cuenta la opción de
permitir la continuación de la cobertura hasta que se tome una decisión. Comuníquese con Health Alliance
Medicare para obtener más información sobre nuestro proceso de excepción. Nuestra información de
contacto se incluye más abajo.
Motivo del aviso: Este medicamento se encuentra en nuestro formulario y requiere autorización previa.
Cubriremos este medicamento por <days supply on filled claim – must be at least 31 days> mientras procura
obtener una excepción a la autorización previa de Health Alliance Medicare. Comuníquese con Health
Alliance Medicare para analizar el proceso de excepción. Nuestra información de contacto se incluye más
abajo.]
Motivo del aviso: Este medicamento se encuentra en nuestro formulario, pero solo se cubrirá si primero
prueba otros medicamentos determinados como parte de lo que llamamos nuestro programa de terapia
escalonada. La terapia escalonada consiste en comenzar la terapia farmacológica con lo que consideramos
que será un medicamento de bajo costo seguro y efectivo antes de recurrir a otros medicamentos más
costosos. Cubriremos este medicamento por <days supply on filled claim – must be at least 31 days>
mientras procura obtener una excepción al requisito de la terapia escalonada de Health Alliance Medicare.
Comuníquese con Health Alliance Medicare para analizar el proceso de excepción. Nuestra información de
contacto se incluye más abajo.
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¿Cómo hago para cambiar mi medicamento recetado?
Si su(s) medicamento(s) no se encuentra(n) en nuestro formulario, pero este (estos) ha(n) sido objeto(s) de
una autorización previa, terapia escalonada o límite de cantidad, puede preguntarnos si cubrimos otro
medicamento para tratar su afección médica. Si cubrimos otro medicamento para su afección, lo alentamos a
que le pregunte a su médico si puede tomar estos medicamentos que cubrimos. Si su médico le informa que
ninguno de los medicamentos que cubrimos para tratar su afección es adecuado desde el punto de vista
médico, tiene derecho a solicitarnos una excepción para que cubramos el medicamento que se le recetó
originalmente. También tiene derecho a solicitar una excepción si su médico le informa que la autorización
previa, el límite de cantidad u otro límite que se haya impuesto sobre un medicamento que esté tomando no
es adecuado desde el punto de vista médico para tratar su afección.
¿Cómo hago para solicitar una excepción?
El primer paso para solicitar una excepción a nuestras normas de cobertura es pedirle al médico que emite
sus recetas que se comunique con nosotros.
Health Alliance Medicare
301 South Vine St.
Urbana, IL 61801
1-800-965-4022
Fax 217-255-4598
Su médico debe presentar una declaración que respalde su solicitud. Podría resultarle útil llevarle este aviso
al médico o enviarlo a su consultorio. La declaración del médico debe indicar que el medicamento solicitado
es médicamente necesario para tratar su afección, dado que ninguno de los medicamentos incluidos en
nuestro formulario son tan eficaces como el medicamento solicitado, o bien, estos podrían provocarle efectos
adversos. Si la solicitud de excepción implica una autorización previa, un límite de cantidad u otro límite que
hayamos impuesto sobre un medicamento del formulario, la declaración del médico debe indicar que la
autorización previa o el límite no serían apropiados dada su afección, o bien podrían provocarle efectos
adversos.
Una vez presentada la declaración del médico, debemos notificarle nuestra decisión en un plazo máximo de
24 horas, en el caso de una solicitud acelerada, o bien, en un plazo máximo de 72 horas si se trata de una
solicitud estándar. Su solicitud será acelerada si determinamos, o su médico nos informa, que su vida, salud o
capacidad para recobrar la máxima función podrían verse gravemente afectadas por la espera de una solicitud
estándar.
¿Qué sucede si se deniega mi solicitud?
Si se deniega su solicitud, tiene derecho a apelar, es decir, que se revise la decisión anterior. Debe presentar
la apelación dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de nuestra primera decisión. Debe presentar
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una solicitud estándar por escrito/aceptamos solicitudes estándares por teléfono y por escrito. Aceptamos
solicitudes aceleradas por teléfono y por escrito.
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301 South Vine St.
Urbana, IL 61801
1-800-965-4022
Fax 217-337-3425
Si necesita asistencia para solicitar una excepción o si necesita más información sobre nuestra política de
transición (incluidos formatos o idiomas alternativos sobre esta política), llame a Health Alliance Medicare,
al 1-800-965-4022 o TTY 711, de lunes a viernes, de 8.00 a. m. a 8.00 p. m., o bien, visite
HealthAllianceMedicare.org.
Atentamente.
Brian Smolich, Farmacéutico, BCACP
Director de Farmacia
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Health Alliance Medicare es un plan HMO y PPO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en
Health Alliance Medicare depende de la renovación del contrato.
El formulario, las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar en cualquier momento. Usted recibirá un
aviso cuando sea necesario.
Se encuentran disponibles otras farmacias en nuestra red.
Esta información no es una descripción completa de los beneficios. Póngase en contacto con el plan para
obtener más información.
Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones.
Los beneficios y copagos o coseguros pueden cambiar el 1.º de enero de cada año.
[Washington only: This information is available for free in other languages. Please call our customer service
number at <1-877-750-3350 (TTY: 711), 8.00 a. m. to 8.00 p. m. daily from October 1 to February 14 and
weekdays the rest of the year.
Esta información está disponible sin cargo en otros idiomas. Para obtener información adicional, llamar a
nuestro número de servicio al cliente al <1-877-750-3350> (TTY: 711). Nuestro horario es de 8.00 a. m. a
8.00 p. m., los 7 días de la semana, 1.º de octubre a 14 de febrero, y lunes a viernes el resto del año.]
Y0034_16_40854 CMS Accepted 1/11/2016
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