KG – 6 - Espiritu Phoenix Schools

FY2015-2016
WELCOME / BIENVENIDO
STUDENT ENROLLMENT
INSCRIPCIONES DE ESTUDIANTES
th
KG – 6
Please return to our office at 4848 S. 2nd St. with the following documents:
Copy of Birth Certificate, Immunization Records and Report Card.
Por favor regrese a nuestra oficina 4848 S. 2nd St. con los siguientes documentos:
Copia de la acta de nacimiento, cartilla de vacunacion y grados finales.
ESPIRITU
Community Development Corporation
“We form intellectual, virtuous, and loving Servant Leaders who form other
leaders, who build spirit in their families and communities”
BOARD MEMBERS
Frances Castillo
Bertha Gutierrez
Monica Rivera
Armando Ruiz
SCHOOLS:
AIM Higher
College Prep
Academy
Esperanza
Montessori
Academy
Preschool
Dear Student, Parent(s) and/or Guardian,
We are in the process of Recruiting New Students and Accepting New Student
Applications.
We would like to extend an opportunity to you all to earn some great prizes this summer.
You have the opportunity to receive a free $50 gift card from a variety of different
stores OR have the option of a School Uniform Voucher for each new student that is
referred and recruited by you.
In order to receive this offer, you must instruct the student you are referring to write your
name on the student application enrollment form and you must submit a “Who referred
you to us form”. Upon the first 10 days of school each referral will be verified in School
Attendance here at Espiritu Schools. We will then contact you to choose between the $50
gift card or the School Uniform Voucher.
If you have any questions, please contact us at (602) 243-7788
NFL YET College
Preparatory
Academy
Queridos Estudiantes, Padres, y/o Guardián,
Reyes Maria Ruiz
Leadership
Academy
Estamos en el proceso de reclutamiento de nuevos estudiantes y aceptando nuevas
aplicaciones de estudiantes.
Nos gustaría darles una oportunidad a todos ustedes de ganar grandes premios este
verano. Usted tiene la oportunidad de recibir una tarjeta de regalo de $50 de
diferentes tiendas o tiene la opción de recibir un vale/cupón para un Uniforme de la
Escuela por cada estudiante nuevo que sea referido y reclutado por usted.
Para poder recibir este ofrecimiento, usted deberá instruir al estudiante que esta refiriendo
a que tiene que escribir su nombre en la aplicación de inscripción del estudiante y
presentar el formulario de remisión. Tras los primeros 10 días de clases, cada referencia
se verificara en la asistencia escolar de las escuelas de Espíritu. Entonces los
contactaremos y podrán escoger entre la tarjeta de regalo de $50 o el cupón por un
uniforme de la escuela.
Si tiene cualquier pregunta, por favor contactarse con nosotros al (602) 243-7788
4848 South 2nd Street
Phoenix, Arizona 85040
Office (602) 243-7788 Fax (602) 243-7799
Who referred you to us?
Quien lo refirió con nosotros?
Parent/Guardian; Please complete top section only and give this form to the person who referred you.
(Padre / Guardián; por favor complete la sección superior solamente y entregue este formulario a la persona que
está haciendo la referencia).
Your Child’s Name (el nombre de su hijo):
Grade (Grado):
Your Name (Su nombre):
Your Phone # (Su número de teléfono):
Signature (Firma):
Date (Fecha):
Referral Information / Información de la remission
(To be completed by the person referring only / Ser completado solamente por la persona que está refiriendo.)
Name of Student (Nombre del estudiante):
Grade (Grado):_
Parent/Guardian Name (Padres/Tutores):
Staff Name:
Phone # (teléfono):
Choose (escoger):
Gift Card (tarjeta)
Signature (Firma):
____________
School Uniform Voucher (cupon de uniforme de la escuela)
_________________________________ Date (Fecha):
____________________
OFFICE USE ONLY
Student Enrollment Date: ______________
Date Student Attendance Was Verified: _
Student Name: ____________ ____________ Student ID #: ____________ Grade: ________________
Issued:
Gift Card
Authorized Signature:
School Uniform Voucher
______________________ Date:
_______________________________
New Federal Regulations
For Race/Ethnicity Data
The U. S. Department of Education (ED) is revising the way state education agencies & local
education agencies are expected to maintain, collect, and report data on race and ethnicity.
States will be required to report summarized data to ED using these new standards. The
new standards are part of federal education reports that districts and states submit to
receive funds such as those provided through the Elementary and Secondary Act (ESEA)
and also are part of the required ED accountability reports collected through the EDFacts
data collection system. Within ED, the Office of Civil Rights collects data at the school and
district levels to assist with its enforcement of laws prohibiting discrimination on the basis
of race and national origin, among other personal characteristics. Under the Individuals
with Disability Education Act (IDEA), states are required to collect race and ethnicity data
on students with disabilities. Data collected through the Office of Elementary and
Secondary Education that account for progress in meeting the goals of the No Child Left
Behind (NCBL) Act include information about students’ race and ethnicity. These are
examples of data collections tied to federal funding that must comply with the new OMB
guidance for collecting racial and ethnic data. The new race and ethnicity categories are
also used by other federal agencies in civil rights, compliance monitoring and equal
employment reporting for the public and private sectors, and for all levels of government.
These racial and ethnic data standards have already been implemented by other federal
agencies.
Changes in Regulations
For Collecting Race/
Ethnicity Information
Federal agencies have been working to implement the regulations adopted by the U.S.,
Office of Management and Budget since 1997, and the Department of Education is among
the last to finalize adoption, making education data consistent with the Census data and
other national data sets. Specifically, the major issue the federal government is trying to
clear up is the distinction between race and ethnicity. The change will allow individuals the
opportunity to select multiple races to more fully describe their heritage. The new
regulations specify the following five race categories:
American Indian or Alaska Native
Asian
Black or African American
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
 White




Please note that Hispanic/Latino/Mexican is considered an ethnicity, not a race.
Realizing this is crucial to understanding the changes being made in terms of collecting
1
data and reporting data. The Federal regulations specifically address how data will be
collected by schools and districts. A two-part question—both parts of which must
be answered—must be implemented for fall 2010 enrollments. (ADE highly recommends
that the data be collected from all students and staff – not just new enrollees.) The order
of the questions is important: Part A must be asked first, then Part B.
Part A: Is this student Hispanic/Latino? (Choose only one)
No, not Hispanic/Latino
Yes, Hispanic/Latino (A person who is Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or
Central American or other Spanish culture or origin, regardless of race.)
The above part of the question is about ethnicity, not race. No matter what you selected
above, please continue to answer the following by marking one or more boxes to indicate
what you consider your student’s race to be.
Part B: What is the student’s race?
(Choose one or more)
American Indian or Alaska Native (A person having origins in any of the original
peoples of North and South America (including Central America), and who
maintains tribal affiliation
Asian (A person having origins in any of the original peoples of the Far East,
Southeast Asia, or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China,
India, Japan, Korea, Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand and
Vietnam.)
Black or African American (A person having origins in any of the black racial
groups of Africa.)
Native Hawaiian or Other Pacific Islander (A person having origins in any of the
original peoples of Hawaii, Guam, Samoa or other Pacific Islands.)
White (A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle
East or North Africa.)
Race and Ethnicity Data Collection FAQ
Questions parents and students may ask regarding the federal government’s new race and
ethnicity data collection policy:
Q: Why is this information needed?
A: In the last few decades, the demographics of our society have changed significantly.
As a result, the Federal Government issued new race and ethnicity reporting categories
which allow students and staff to describe who they are in a more accurate manner. This
2
information is also used for funding and evaluation purposes, as well as civil rights
compliance. Racial and ethnic data also aids in evaluating placement and program needs.
The U.S. Census first utilized these new categories in 2000, Health agencies have completed
adoption in their data collections. The Federal Equal Opportunities Commission (EEOC)
began collecting data using these categories in 2007, and education will follow.
Q: Haven’t we provided this information before? Why do you need to ask again?
A: The federal government is collecting this data in a different way. To ensure that
everyone has the opportunity to identify him or herself more accurately, the data are
being recollected.
Q: Will the school release my student’s race and ethnicity to other parties?
A: No, individual student records are protected by the Federal Education Records and
Privacy Act (FERPA). The new race and ethnicity categories have no effect on FERPA’s
protection of student records. FERPA does not designate race and ethnicity as directory
information, and race and ethnicity have the same protection as any other non-directory
information in a student’s education record. This information will not be reported to
any Federal agency in a way that would identify you or your child. No one will check
immigration status from the information you give here, nor will your student be
discriminated against in any way. However, the total number of students in each category
of each school is reported to ensure schools are receiving the proper educational programs
and services they need.
Q:Why do Hispanic/Latino students need to identify a race?
A: The Federal Government recognizes the fact that members of Hispanic populations
can be of different races. Marking a person’s ethnicity and race are two parts of one
question. If the question is not answered completely, an observer must fill in the missing
information on the person’s behalf.
Q: Can I refuse to provide this information?
A: Yes, however, if one chooses not to provide such information, schools are required
to provide an answer on one’s behalf.
How Will Schools Report to ADE?
Schools and districts will report this data to ADE via SAIS and other student-level data
collections in the same manner in which it was collected from the individual.
Hispanic/Latino Ethnicity will be a Yes/No field and Race will be a separate field allowing
one or more of the five racial categories to be reported.
3
What Does this Mean for Districts?
It means that districts will need to change enrollment forms this winter/spring. Student
Information System (SIS) vendors will need to modify their systems this spring. This
should be done at no charge to districts. (Note: ADE has already been talking with SIS
vendors regarding the changes.) District enrollment forms will need to implement the twopart question for all fall 2010 enrollees. Districts should plan to train staff to assist
enrollees in responding to the two part question.
How Will Data Be Reported to the Federal Government and
Public?
When ADE reports the data to the Federal Government and to the public (via the Report
Card), the data will be summarized and will include each individual in exactly one of the
following seven categories:
1. Hispanic/Latino of any race
For individuals who are non-Hispanic/Latino only:
2. American Indian or Alaskan Native
3. Asian
4. Black or African American
5. Native Hawaiian or Other Pacific Islander
6. White
7. Two or more races
Individuals included in Hispanic/Latino will not be included in any other category for
reporting purposes. This ensures that when assessment data are disaggregated, the
assessment scores of Hispanic/Latino students will not also be in the racial
category.
4
ESPIRITU Community Development Corporation
Student Admissions Application - School Year 2015-2016
Reyes Maria Ruiz Academy (K-6)
Application Date:
Last Grade Completed:
Application for Grade:
(Ultimo grado completado)
(Aplica para el grado)
Child's Legal Last Name (as it appears on legal document) / Apellido
First Name / Primer Nombre
Residence Address (proof of residency is required) / Domicilio
Middle Name / Segundo Nombre
Apt.#/Número de Apt.
City / Ciudad
Zip Code/Código Postal
Social Security #
Birth Date
Age
Male
(Seguro Social)
(Fecha de Nacimiento)
(Edad)
(Masculino)
/
Child's Place of Birth:
Lugar de Nacimiento
Female
(Femenino)
City (Ciudad)
State (Estado)
Country (País de Nacimiento)
Please answer BOTH questions A & B. For this enrollment, Hispanic origins are not races. For questions, please see attached.
Conteste por favor las preguntas A y B. Para esta inscripción, el origen hispano no son razas. Si tiene preguntas, por favor vea el adjunto.
A. Is the child of Hispanic or Latino origin? ¿Es el niño de origen Hispano o Latino?
Yes, Hispanic/Latino (A person who is Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American or other Spanish culture or origin, regardless of race.)
No, not Hispanic/Latino
B. What is the student's race? ¿Cuál es la raza del niño? (Choose One or More)
White/Blanco
Black or African American
Asian
American Indian or Alaska Native
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
PHLOTE - Primary Home Language Other Than English - Home Language Survey / Idioma principal en el hogar excluyendo el inglés - Encuesta sobre el idioma en el hogar
English/inglés
Spanish/español
Other Language (specify)/otro idioma
1. What is the primary language used in the home regardless of the language spoken by the student?
¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar cuál es el idioma que habla el estudiante?
2. What is the language Most Often spoken by the student? / ¿Cuál idioma habla el estudiante con Mayor Frecuencia?
3. What is the language that the student first acquired? / ¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante?
Parents/Guardian - Padres/Tutores:
(
)
(
)
(
)
Mother Last Name, First Name
Home Phone
Work Ph.-Ext.
Cell Phone
E-Mail
Madre Nombre
Teléfono de Casa
Teléfono del Trabajo
Celular
Correo Electrónico
(
)
(
)
(
)
Father Last Name, First Name
Home Phone
Work Ph.-Ext.
Cell Phone
E-Mail
Padre Nombre
Teléfono de Casa
Teléfono del Trabajo
Celular
Correo Electrónico
Child lives with/Niño vive con?:
Father/Padre
Mother/Madre
Guardian
Other/Otro
Please list below all other children in this home - Por favor mencione el nombre de otros(as) niños(as) que vivan en su casa:
Name/Nombre
Age/Edad
Grade/Grado
School/Escuela
Name/Nombre
Age/Edad
Grade/Grado
School/Escuela
Mo
Last School Attended / Nombre de la(s) Escuela(s) Anterior(es)
Day
Year
City, State and Country/Ciudad, Estado y País Withdrawal Date/Fecha Dado de Baja en la Escuela
How Did You Hear About Us?¿Cómo se enteró de nosotros?
Local Business/Empresas locales
Internet
Newspaper Ad/Aviso del Periódico
Front Office/Escuela de Oficina
Referral /Remision Nombre:
Signature of Parent or Guardian
Today's Date
Firma del Padre de Familia o Tutor
Fecha de Hoy
OFFICE USE ONLY
Student ID:
HmRm Teacher:
SAIS ID#
McKinney-Vento:
Student Entry Date:
Yes
No
Entry Code:
Proof of Residency:
Birth Certificate
Grade
Immunization
Withdrawal Form
PARENT/STUDENT PARAGRAPH
Parent:
In the space provided below, please tell us why you chose this school for your child/ren and what talents you will
commit to the school. Please use the entire space to elaborate.
Padres: En el siguiente espacio, por favor díganos porque escogió esta escuela para sus hijos, y a que se
compromete usted aquí en la escuela. Por favor use todo el espacio.
Student: In the space provided below, please tell us why you chose this school, and what your goals are for your
future. Also tell us what student activity you are interested in participating. Please use the entire space to explain.
Estudiantes: En el siguiente espacio dinos porque elegiste esta escuela, y cuáles son tus metas para el futuro, y en
cual actividades te gustaría participar. Por favor, utiliza todo el espacio.
By signing below, you acknowledge your commitment to your written statement above.
Al poner tu firmar, estas afirmando lo que has escrito arriba.
Parent/Padre
Date/Fecha
Student/Estudiante
Date/Fecha
ESPIRITU Community Development Corporation
Forma de Autorización para medios de comunicación
Estimado Padre/Guardián:
Durante el año escolar, la escuela llevará a cabo eventos en el que los medios de comunicación y el distrito lo
podrían publicar. Un representante estará en el plantel para tomar fotografías y / o grabar videos que serán
publicados dentro y fuera de las Escuelas ESPIRITU con las imagines de su hijo(a). Valoramos la
participación de su hijo(a), y pedimos su permiso para incluir a él o ella. Por favor, indíquenos marcando la
casilla(s) a continuación si su hijo tiene su permiso para participar.
Usted puede actualizar este formulario en cualquier momento poniéndose en contacto con nuestra oficina
principal (602) 243-7788.
Revise todo lo que aplique:
Autorizo para que mi hijo(a) sea entrevistado(a) y fotografiado(a) / grabado(a) en video por los
medios de comunicación.
Autorizo para que mi hijo(a) sea fotografiado(a) por el distrito. Las fotos pueden ser utilizadas en
los sitios web de la escuela o el distrito.
Autorizo para que el distrito publique o muestre los trabajos de mi hijo(a) en la escuela (por
ejemplo, el arte, ensayos, etc.)
Autorizo para que se le pueda otorgar el crédito (reconocimiento) al trabajo de mi
hijo(a): Autorizo que se utilice sólo su primer nombre
Autorizo que se utilice su primer nombre y Apellido
Autorizo para que mi hijo(a) sea grabado en video por el distrito. Los videos pueden ser vistos
por el personal del distrito o el público.
Por favor no incluir a mi hijo(a) en estas actividades. Yo no quiero que mi hijo(a) sea
fotografiado(a) o video grabado(a).
Comentarios:
Nombre del estudiante
Nombre del Padre/Guardián
Firma del Padre/Guardián
Fecha:
Estado de Arizona
Departamento de Educación
Servicios de Aprendizaje del Inglés
Idioma Principal en el Hogar excluyendo el inglés (PHLOTE)
Encuesta sobre el Idioma en el Hogar
(Efectivo el 4 de abril de 2011)
Preguntas en conformidad con R7-2-306(B)(1), (2)(a-c) del Reglamento de la Junta Directiva.
Las respuestas que proporcione a las preguntas siguientes serán usadas para determinar si se
evaluará la competencia en el idioma inglés de su hijo(a).
1. ¿Cuál idioma se habla principalmente en su hogar sin considerar el idioma que habla el
estudiante?
2. ¿Cuál idioma habla el estudiante con mayor frecuencia?
3. ¿Cuál fue el primer idioma que aprendió el estudiante?
Nombre del estudiante
Fecha de nacimiento
Firma del padre o tutor
Núm. de identificación
Núm. de SAIS
Fecha
Distrito o Charter
Escuela
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Please provide a copy of the Home Language Survey to the ELL Coordinator/Main Contact on site.
In SAIS, please indicate the student’s home or primary language.
1535 West Jefferson Street, Phoenix, Arizona 85007 • 602-542-0753 • www.azed.gov/oelas
Espiritu Community Development Corp.
Cuestionario de Servicios Especiales
Apellido:
Primer Nombre:
Número de SAIS:
Número de identificación del estudiante:
Grado:
Fecha de nacimiento (mes/dia/año):
Encuesta de Servicios Excepcionales del
Estudiante
El estudiante nombrado anteriormente:
¿Actualmente está recibiendo o tiene derecho
a los servicios abajo del Programa de Educación
Individualizado (IEP)?
Cuestionario de la Historia
Disciplinaria
El estudiante nombrado anteriormente:
¿Actualmente está suspendido o está considerado
por suspension?
Si
No
¿Ha estado expulsado de cualquiera escuela?
Si
No
¿Está considerado por expulsión de cualquiera
escuela o cualquier distrito?
Si
No
Si usted contestó que SI, ¿está el solicitante bajo
una condición abusada de la corte juvenil de
conformidad al Capitulo 3 de A.R.S. § 8-301 - 8-371?
Si
No
Si
No
¿Actualmente está en el porceso del Programa
Asistencia Estudiantil (SAT)?
Si
No
¿Actualmente está recibiendo o tiene derecho a los
servicios para los estudiantes superdotados
o talentosos?
Si
No
HIGHLY CONFIDENTIAL
DO NOT DUPLICATE AFTER COMPLETION
ESPIRITU
Community Development Corporation
“We form intellectual, virtuous, and loving Servant Leaders who form other
leaders, who build spirit in their families and communities”
Estimados Padres/ Guardianes:
Esta carta es para responder a sus preguntas y preocupaciones que recibimos con respecto a las
dos formas Declaración Jurada de Residencia y Cuestionario Migrante.
Por favor entienda que la información que estamos buscando es solamente para nuestros
registros y será confidencial.
Nosotros nos gustaria explicarles la importancia de estas dos formas en gran detalle.
Cada forma nos asistará en buscar fondos para ofrecer una mejor educación para su hijo/a,
entonces es importante que estén contestadas en lo mejor de su conocimiento.
Primera Forma, Declaración Jurada de Residencia: Este cuestionario está destinado a
McKinney-Vento Act. Este formulario identifica la situación de vida de nuestros estudiantes.
Ejemplo: Estudiante Jane Doe en la actualidad vive con sus padres y sus abuelos. Tenga
en cuenta: dos familias en la misma casa son inmediatamente calificados en el marco
del "Compartir McKinney-Vento".
Tu harás entonces un check en el cuadrado:
Compartir - El estudiante temporalmente reside con otras personas (con amigos o familiares) porque
ha pedido su vivienda, como resultado de una dificultad financiera, o una razón simliar.
Segunda Forma, Cuestionario Migrante: Este cuestionario está destinado al Programa de
Educación del Niño Migrante. Esta forma identifica si su hijo es elegible para recibir servicios
en un Programa Migrante.
Nosotros entendemos que las actuales leyes dentro del Estado de Arizona ocasionan
muchas preguntas y preocupaciones para nuestros padres. Por favor entiendan que estas formas
NO tienen relación con esas leyes, y sólo servirán para buscar más fondos para nuestra escuela.
Más fondos para nuestra escuela significa una mejor educación para cada uno de
nuestros hijos.
Si Ud. tiene cualquier pregunta , por favor contáctese al 602-243-7788
Espiritu Community Development Corp.
Declaración Jurada de Residencia
Fecha:
Escuela:
Maestro(a):
Grado
Masculino
Nombre del estudiante:
Fecha de Nacimiento:
Femenino
Edad:
Nombre del padre(s)/guardián(es) legal(es):
Estudiante reside con:
Domicilio:
Ciudad:
Código postal:
Numero telefónico:
Última escuela asistida:
Domicilio de la última escuela asistida:
Este cuestionario tiene el objetivo de abordar el Acta McKinney-Vento. Sus respuestas ayudarán al administrador a determinar
los documentos de residencia necesarios para matricular al estudiante.
¿Dónde reside actualmente el estudiante? Marque una casilla:
Refugio - El estudiante reside en un refugio temporal.
Por ejemplo: refugio para persona sin hogar, refugio para violencia doméstica, programa de alojamiento de transición,
o colocación de acogida temporal.
Compartir - El estudiante temporalmente reside con otras personas (con amigos o familiares) porque ha
pedido su vivienda, como resultado de una dificultad financiera, o una razón simliar.
Sin Refugio - El estudiante reside en edificio abandonado, un parque de acampar y automóviles, una zona de
casas móviles inadecuados, estación de tren y autobús, en otro tipo de residencia temporal o
inadecuada, o abandonando en el hospital.
Hotel / Motel - El estudiante reside temporalmente en un hotel or motel resultado por falta de alojamiento adecuado.
Ninguna de las anteriores
X
Fecha:
Firme del padre de familia/guardián legal
OFFICE USE ONLY
Student ID:
Student Enrollment Date:
McKinney-Vento:
Yes
No
Yes, Date Entered into Schoolmaster
Initials
Espiritu Community Development Corp.
Migrant Questionnaire
Apellido:
Primer Nombre:
Número de SAIS:
Número de identificación del estudiante:
Grado:
Fecha de nacimiento (mes/dia/año):
Encuesta de Servicios para el Estudiante Migrante
Durante los últimos tres años, ha usted o su esposo(a) trabajado en alguno de los siguientes (seleccione todo que aplica):
Cultivar la tierra: (productos de la tierra, trabajar en el
campo, conducir maquinaria agricola, irragación, etc.)
Trabajando en una lecheria o en granjas avicolas
Trabajando en un vivero de plantas, plantando o
cosechando arboles
Commercial fishing or fish processing
Fruit or Vegetable packer
1. ¿Durante los últimos tres años se ha mudado usted o su familia?
Sí
No
2. ¿Fue el propósito de mudarse para encontrar trabajo como mencionado
arriba, o relacionado a otra actividad como principal medio de subsistencia?
Sí
No
3. Si usted contestó que SI, ¿podemos comunicarnos con usted para
Sí
No
enterrarnos de mas información?
Comentarios:
En el pasado mi hijo(a) ha participado en el Programa de Educación Migrante:
Si
No
X
Fecha:
Firme del padre de familia/guardián legal
OFFICE USE ONLY
Student ID:
Student Enrollment Date:
Entered in Schoolmaster:
Yes, Date Entered:
Yes
No
Initials
HIGHLY CONFIDENTIAL
DO NOT DUPLICATE AFTER COMPLETION
School name:
Emergency Information and Immunization Record Card
Child’s Name:
Updated:
Date Enrolled:
Home Address (#, Street, City, State, Zip):
Date Disenrolled:
Date of Birth:
Home Phone:
Sex:
male
female
Mother or Guardian Name:
Home Address (#, Street, City, State, Zip):
Home Phone:
Cell Phone (optional):
Business Address (#, Street, City, State, Zip):
Business Phone:
Father or Guardian Name:
Home Address (#, Street, City, State, Zip):
Home Phone:
Cell Phone (optional):
Business Address (#, Street, City, State, Zip):
Business Phone:
I authorize the following individuals to collect my child from the facility if I cannot be located:
Name:
Address (#, Street, City, State, Zip):
Phone:
Relationship:
Name:
Address (#, Street, City, State, Zip):
Phone:
Relationship:
Name:
Address (#, Street, City, State, Zip):
Phone:
Relationship:
Name:
Address (#, Street, City, State, Zip):
Phone:
Relationship:
The following individual(s) may NOT remove my child from the facility:
Name(s):
Custody papers have been provided and are on file at the facility.
yes
no
If Medical care is necessary, CALL:
DOCTOR
HOSPITAL
Name:
Address (#, Street, City, State, Zip):
Phone:
Name:
Address (#, Street, City, State, Zip):
Phone:
I hereby give authority to any hospital or doctor to render immediate aid as might be required at the time for his/her
health and safety. It is understood by me that the expense of this service will be accepted by me.
In case of injury or sudden illness, I request that this individual be called first:
Does your child have insurance coverage?
Telephone Authorization Code :
No
Yes
Name of Insurance Company:
(optional)
Immunization Information
For information regarding current immunization requirements go to:
www.azdhs.gov/phs/immun/index.htm or contact the Arizona Immunization Program Office at (602)364-3630.
One of these items must accompany the EIIR card at all times:
Copy of current official documented immunization record attached
Religious Beliefs exemption form signed by parent/guardian attached
Medical Exemption form signed by physician and parent/guardian attached
Signed Laboratory Proof of Immunity form attached
Notification of immunizations needed sent to Parent(s) or Guardian(s):
Updated immunizations received and attached:
mo /day/ yr
mo /day/ yr
mo /day /yr
mo /day/ yr
mo /day/ yr
mo /day /yr
Medical Information
Is child allergic to food or other substances?
No
Yes
Is child usually susceptible to infections and if so, what precautions need to be taken?
If yes, list precautions:
No
Yes
Is child subject to convulsions and what should be our procedure if one occurs?
If yes, specify procedure:
No
Yes
Is there any physical condition that we should be aware of and what precautions should
be taken (heart trouble, foot problem, hearing impairment, hernia, etc.)?
If yes, list precautions:
No
Yes
If yes, describe symptoms, name foods or substances to be avoided, and the procedure to follow if reaction occurs:
Additional comments:
Other special instructions:
This Emergency Information and Immunization Record Card is accurate and complete, front and back, and was provided by:
Parent/Guardian PRINTED Name:
SIGNED Name:
G:\Forms\Emergency Information and Immunization Record Card (10/09)
DATE: