McHENRY COUNTY DEPARTMENT OF HEALTH BIRTH RECORD

McHENRY COUNTY DEPARTMENT OF HEALTH BIRTH RECORD

McHENRY COUNTY DEPARTMENT OF HEALTH
BIRTH RECORD REQUEST FORM
The fee for a certified copy of a vital record is $12.00 for the first copy and $2.00 for each additional copy.
*Please note: Before a request for a certified copy can be considered, you must specify your eligibility to obtain it.
If you are eligible, please indicate on the application your relationship to the baby registered.
Birth records are not public records and only the following are entitled to receive certified copies:



The person named on the record if 18 years or older
Parent(s) shown on the record
A legal guardian or legal representative of the child. (Written evidence of guardianship or legal
representation is required)
Two ways to obtain a birth record:
Mail your request to:
Visit us in person:
McHenry County Department of Health
Attn: Vital Records
2200 N. Seminary Avenue
Woodstock, IL 60098
McHenry County Department of Health Building A
2200 N Seminary Ave. (Route 47)
Woodstock, IL 60098
(815) 334-4510
When picking up in person please note:
 Must bring a non-expired government issued photo
ID
 Cash, check, money order or credit card payments
accepted. Fees apply when using credit card.
Requests must include the completed form and:
 A check or money order payable to MCDH
 A copy of your current photo ID
Please complete this section
Today’s Date:
Number of Copies:
Baby’s Full Name:
First
Middle
Date of Birth:
Last
Place of Birth:
Month/Day/Year
Hospital Name / Home / Other (please specify)
Mother’s Full Name:
First
Middle
Last
First
Middle
Last
(Maiden)
Father’s Full Name:
Mailing Address:
Street
City
Home Phone:
State
Zip
Cell Phone:
Signature:
Relationship to Baby (circle one):
Father / Mother / Legal Guardian / Self
For Office Use Only
Amount Paid: $
Cash / Check / Credit Card
Initials
Notes:
Revised 6/2016
McHENRY COUNTY DEPARTMENT OF HEALTH
SOLICITUD DE CERTIFICADO DE NACIMENTO
El costo de una copia certificada es $12.00 por la primera copia y $2.00 por cada copia adicional.
*Por Favor note: Antes de ser considerado para recibir una copia certificada debe especificar tu elegibilidad para
obtenerla. Si eres elegible, indica por favor tu relación con la persona registrada.
Los expedientes del nacimiento no son expedientes públicos y solamente los siguientes se dan derecho para
recibir copias certificadas:



La persona nombrada en el expediente si 18 años o mayores.
Los padres demostrados en el expediente.
Un guarda legal o un representante legal del niño. La evidencia escrita de la tutela o de la representación
legal se requiere.
Para obtener un certificado de nacimiento puede:
Enviar esta solicitud a:
Venga a la oficina:
McHenry County Department of Health
Attn: Vital Records
2200 N. Seminary Avenue
Woodstock, IL 60098
McHenry County Department of Health Building A
2200 N Seminary Ave. (Route 47)
Woodstock, IL 60098
(815) 334-4510
Llene esta solicitud. Por favor enviar junto con:
 Un cheque o money orden a nombre de: MCDH
 Una copia de su identificación
Cuando recoja a en persona, tenga en cuenta:
 Debe traer un gobierno que no haya expirado
identificación con foto emitido
 Aceptan pagos en efectivo, chequé, giro postal o tarjeta
de crédito. Pago al usar la tarjeta crédito.
Por favor llenar esta seccion
# de copias:
Fecha:
Nombre de Bebe:
Primer
Segundo
Fecha de Nacimiento:
Apellido
Lugar de Nacimiento:
Mes/ Día /Ano
Nombre del Hospital/Casa/Otro (por favor esplique)
Nombre de la Madre:
Primer
Segundo
Apellido de soltera
Primer
Segundo
Apellido
Nombre del Padre:
Tu Domicilio:
Calle
Ciudad
Numero de Teléfono:
Estado
Código Postal
Numbero de Celular:
Firma:
Relación con el Bebe:
Padre / Madre / Guardian Legal / Propio
Uso de la oficina
Amount Paid: $
Notes:
Cash / Check / Credit Card
Initials