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Suscripción a Servicios Remotos Nombre Responsable: Datos Personales Yo: Rut: Sexo: Teléfono: Fax: MAS FEM Teléfono Celular: Email: Opciones de Servicios Remotos CLAVE DE ACCESO INFORMACIÓN VÍA SMS CLAVE DE SEGURIDAD NEWSLETTER EXCLUSIÓN DEL LISTADO PÚBLICO Solicito a AFP PROVIDA acceder al servicio de Mensajería Telefónica Codificada que ha puedo a mi disposición. Declaro que estoy en pleno conocimento de que por este servicio la Administradora no cobrará comisión alguna, sin perjuicio del cobro que haga la Compañía de Teléfonos respectiva y que será de mi exclusivo cargo. La información solicitada será enviada a mi celular o al medio que yo indique, siendo de mi responsabilidad el uso de esa información. Adicionalmente deseo recibir información complementaria y promocional relativa a este y otros servicios en mi celular o e-mail. Deseo recibir mi Cartola Cuatrimestral vía e-mail (correo electrónico) Nota: AFP Provida nunca usará los medios de e-mail para solicitarle información de ninguna naturaleza, por lo que debe tener especial cuidado frente a quienes incluso apropiándose del nombre de AFP Provida se la soliciten. REPRESENTANTE AFP FIRMA AF ILI ADO