Examen Médico Actualizado

Parte II DECLARACIONES DEL PROPUESTO ASEGURADO AL MÉDICO EXAMINADOR
Pan-American Life Insurance Company
(Nombre igual como figura en la solicitud. Escriba con letra de imprenta)
1. a) Primer Apellido del Propuesto Asegurado
Segundo Apellido
Nombre(s)
Sucursal en El Salvador
b) Tipo y N° de Documento
Fecha de Nacimiento
D
c)Nombre de su médico
d) Dirección Completa
g) Fecha y motivo de la última consulta
2. Según su leal saber y entender, en los últimos 10 años; ¿ha sufrido Ud. o se le ha informado
haber padecido alguna vez de:
a) Trastornos de los ojos, glaucoma, córnea. No incluya correción habitual de la visión por
medio de lentes o anteojos, o chequeos periódicos de visión.
b) Trastornos de los oídos, nariz y garganta, ronquera persistente.
c) Convulsiones, migraña severa, mareos, jaqueca, epilepsia, derrame o infarto cerebral,
accidente cerebrovascular, aneurisma, parálisis, cuadriplejia, alteración mental o psicológica, o cualquier trastorno neurologico y/o del cerebro.
d) Neumonía, bronquitis, asma, enfisema, alergia, tos permanente, tuberculosis, hemoptisis, bronconeumonía, enfermedad pulmonar crónica o cualquier trastorno del sistema
respiratorio o pulmones.
e) Trastornos urinarios o genitales cálculos o piedras en el riñón, insuficiencia renal, infecciones urinarias, quistes, prostatitis, enfermedades venéreas o de transmisión sexual.
f) Hepatitis, cirrosis, cálculos biliares, colecistitis, abscesos, colecistectomía o cualquier
otro trastorno del hígado.
g) Ha tenido una prueba con resultado positivo por haber estado expuesto a infección por el
VIH o bien ha sido diagnosticado con SIDA o Complejos Relacionados causados por
infección por el VIH u otra enfermedad o patología derivada de dicha infección.
h) Le han practicado Electrocardiograma, Radiografías, Tomografía, Resonancia magnética u
otros estudios de diagnóstico o tiene pendiente hospitalizarse o realizarse alguno en los
próximos 12 meses.
i) En los últimos cinco años, ha estado hospitalizado por enfermedad, accidente o cirugía.
j) Algún familiar inmediato ha sido diagnosticado y/o tratado por diabetes, cáncer, enfermedad cardíaca, mental, hipertensión arterial o insuficiencia renal?
k) Hipertirodismo, hipotirodismo, bocio, diabetes mellitus tipo I o II, hipoglicemia, azúcar en
la sangre, lesiones en páncreas, paratiroides, o cualquier trastorno del sistema endocrino.
l) Cáncer, tumores benignos o malignos, quistes, trastornos de los ganglios o sistema
linfático.
m)Úlcera duodenal o gástrica, dispepsia, indigestión, gastritis, sangrado intestinal, divertículos,
hemorroides, colitis, estreñimiento, esofagitis, hernia hiatal o cualquier trastorno del
sistema digestivo.
n) Presión arterial alta o baja, infarto del miocardio, angina de pecho, dolor precordial, soplo,
lesión valvular, várices, palpitaciones, enfermedad coronaria, fiebre reumática, enfermedad de Chagas, aneurisma o cualquier otro trastorno cardiovascular.
o) Artritis, reumatismo, gota, ciática, trastornos de los músculos, huesos, espina dorsal
región lumbar, articulaciones, hernia de disco, artritis reumatoidea, osteoporosis o enfermedades inmunológicas o del colágeno.
p) Cicatrices quirúrgicas y no quirúrgicas, cáncer de piel u otras lesiones o trastornos de la
piel.
q) Anemia, leucemia, hemofilia, flebitis, tromboflebitis, o cualquier trastorno de la sangre,
bazo o sistema vascular. Recibido una transfusión de sangre.
r) Está actualmente bajo observación o tratamiento médico, farmacológico o institucional?
s) Tratamiento por abuso de alcohol o drogas?
t) Para hombres mayores de 50 años: ¿Se ha efectuado un chequeo de próstata? Se ha
realizado una prueba de Antígeno Prostático? Indique fecha(s), nombre del médico y
resultados.
u) Para mujeres:
1) Trastornos del útero, ovarios, hemorragias, bultos en senos, quistes o cualquier otro
trastorno ginecológico o de los senos.
e) Teléfono
A
f) Correo Electrónico
h) Tratamiento administrado o medicación
Sí
q
q
En el siguiente espacio, dé detalles acerca de las preguntas contestadas “Sí”, identificándolas
No por su número.
Preg.
Diagnóstico y tratamiento de enfermedades o chequeos.
Fecha
q
N°
Nombre/dirección/email/teléfono de médicos/hospitales
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q v) Es fumador activo de cigarrillos, pipa, cigarros (puros, habanos) o consume alguna forma Sí
q
de tabaco. Indique cantidad y frecuencia.
q
N/A q w) Dejó de fumar.
q
Indique cuándo q 1 año q 2 años q 3 años q 10 años o más
q q
3. Antecedentes
Edad
Estado de
Edad
Causa de
N/A q
Familiar
si Vive
Salud
al Morir
Muerte
q
2) ¿Se ha realizado recientemente una Mamografía, Papanicolaou o chequeo
ginecológico? Indique fechas(s), nombre(s) del médico(s) y resultados.
q
3) Está embarazada? Indique cuántas semanas? (o meses)?
M
q
No
q
q
q Padre
Madre
q Hermanos y Hermanas
q No. que viven
No. que han fallecido
Convengo que las respuestas anteriores forman parte de las “Declaraciones Hechas por el Propuesto Asegurado,” que consisten en las Partes I y II. Expresamente renuncio, en mi nombre y en el
de cualquier persona que tuviera o reclamará algún interés sobre cualquier póliza emitida en base a la solicitud, a todas las disposiciones legales que prohiban a un médico y/o otra persona que me
haya asistido o examinado, o que pueda asistirme o examinarme en el futuro, a revelar toda información adquirida por tales medios.
Nombre del Médico Examinador
Número de Código
Fecha
Día
Mes
Año
x
A-3133 SAL
Firma y sello del Médico Examinador
Rev. 07-03
x
Firma del Propuesto Asegurado
Página 1 de 2
INFORME DEL MÉDICO EXAMINADOR
Hombres Solamente:
Peso
4a. Estatura
(Vestido)
Pecho
Pecho
Abdomen
(Sin zapatos)
(A plena inspiración)
(A espiración forzada)
(A la altura del ombligo)
pies/
lbs.
pulg.
pulg.
pulg.
pulg.
kilos
cms.
cms.
cms.
cm.
b. ¿Lo pesó Ud.?
q Sí
q No
¿Lo midió Ud.?
q Sí
q No
c. Tiene una apariencia enfermiza o mayor que su edad?
q Sí
q No
5. Presión Arterial
Sistólica
Detalles sobre las respuestas afirmativas.
(Identifique la patología o trastorno).
Registre TRES (3) lecturas a 5 minutos de intervalo cada una
Diastólica (5ta. Fase)
En Reposo
6. Pulso:
Frecuencia
Después del Ejercicio
3 Minutos Después
Irregularidades por minuto
7. a) Corazón: Indique si observa o hay antecedentes de:
q Sí
q No
Disnea
q Sí
q No
Hipertrofia
Soplo(s)
q Sí
q No
Edema
q Sí
q No
b) Indique detalles y si se ha realizado algún estudio adicional (p.g. Ecocardiograma)
8. En su examen, ha encontrado Ud. alguna anormalidad en lo siguiente: ..................................
(Circule lo que corresponde y proporcione detalles)
a) Ojos, oídos, nariz, boca y faringe? .....................................................................................
(Si la visión o el oído están marcadamente afectados, indique el grado y corrección.)
b) Piel (incluya cicatrices); nódulos linfáticos, venas varicosas o arterias periféricas ........
c) Sistema nervioso (incluya reflejos y parálisis) .......................................................................
d) Sistema respiratorio .........................................................................................................
e) Abdomen (incluya cicatrices) ...........................................................................................
f) Sistema genitourinario (incluya la próstata) ....................................................................
g) Sistema endócrino (incluya el tiroides y senos) ...............................................................
h) Sistema muscular-esquelético (incluya la columna vertebral, articulaciones,
amputaciones,deformidades) ...........................................................................................
9. a) ¿Ha encontrado Ud. alguna hernia? ...................................................................................
b) ¿Hemorroides? ..................................................................................................................
10.¿Conoce Ud. de algún antecedente historial médico adicional? ..............................................
(Puede enviar un informe confidencial al Director Médico)
11.a) Se ha tomado muestra de orina ........................................................................................
b) Se ha tomado muestra de sangre .....................................................................................
12.Adhiera etiqueta con Código de Barras del Laboratorio
Lab One
Adhiera la etiqueta aquí
13. ¿Considera Ud. que el propuesto asegurado se encuentra en perfecto estado de salud? q Sí
Examinado q Consultorio del médico
y firmado
q La residencia del Propuesto Asegurado
en:
q Oficina o negocio del Propuesto Asegurado
Nombre del Médico Examinador
}
en la cuidad de
Teléfono
Dirección
Sí
No
q q
q q
q q
q q
q q
q q
q
q
q
q
q
q
q
q
q q
q q
} Enviado a:
Laboratorio Local
q
Laboratorio Lab One q
(en caso afirmativo complete N° 12)
AVISO IMPORTANTE - Este examen debera llevar imprescindiblemente la fecha real
del día en que se efectúo y ninguna otra, bajo ninguna circunstancia.
ADVERTENCIA - Toda declaración falsa y/o tergiversación y/u omisión de
información puede ser considerada como dolo u otro vicio del consentimiento y
podría afectar la validez del contrato de seguro.
q No Explique:
a las
del día
de
de 20
Correo Electrónico
Nombre de la persona que solicitó
este examen
Ciudad
País
.
Firma y sello del Médico Examinador
x
AUTORIZACION DEL PACIENTE PARA SUMINISTRAR DATOS Y REVELAR INFORMACION PROFESIONAL
NOTA PARA EL MÉDICO EXAMINADOR:
Estimado Doctor: Si en las declaraciones al dorso de este Informe el Propuesto Asegurado ha indicado antecedentes
de consultas y/o tratamientos médicos,
por favor indique en el espacio reservado
para «Detalles» si usted encuentra que
aún pueda estar presente la patología o
condición clínica.
No complete la sección adjunta.
Solamente asegúrese que Usted y el
Propuesto Asegurado firmen el formulario en los lugares indicados.
A-3133 SAL
El que suscribe autoriza al Dr.
, o a la Clínica u Hospital,
,o
a cualquiera de los miembros del cuerpo profesional, para que informe, proporcione o permita la inspección de cualquier informe, declaración, análisis,
diagnóstico y/o Historia Clínica de dicho médico, clínica, hospital o miembro de su cuerpo profesional, a mis beneficiarios y a Pan-American Life Insurance
Company Sucursal en El Salvador, sus afiliadas o reaseguradoras sobre mi persona. Esta autorización se extiende más allá de mi fallecimiento en caso
de que la información sea requerida por mis beneficiarios o la Compañía de Seguros. Por este medio libero y relevo al mencionado médico, clínica, hospital
o miembro de su cuerpo profesional, de toda restricción impuesta por la ley para que informen o proporcionen cualquier y todo dato que figure en la Historia
Clínica registro profesional, observación o comunicación a la compañía arriba mencionada. Asimismo entiendo que la compañía puede solicitarme que
me someta a determinadas pruebas consideradas necesarias para evaluar mi solicitud de seguro. Dichas pruebas incluirán, pero no se limitarán a Análisis
de Orina, Electrocardiogramas, Radiografías, Análisis de Sangre que incluya y no se limite a determinación de Colesterol, Lípidos, Glucemia, Funciones
Hepáticas y Renales, e infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humano. Una fotocopia es tan válida como el original.
Rev. 07-03
Firma del Médico Examinador
Firma del Propuesto Asegurado
Fecha
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