GENERALI ARGENTINA COMPAÑÍA DE SEGUROS SA

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GENERALI ARGENTINA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
SEGURO DE VIDA
Denuncia de Siniestro por Accidentes Personales Colectivos – Práctica deportiva
Comunicamos a Uds. el acaecimiento del accidente del asegurado cuyos datos personales y demás
referencias se consignan a continuación, responsabilizándome de la exactitud de los mismos.
Datos del Asegurado
Apellido y Nombres:
Domicilio (calle, número, piso, departamento):
Localidad:
Provincia:
Código Postal:
D.N.I./L.C./L.E/CI.:
C.U.I.L:
Estado Civil:
Fecha de nacimiento:
/
/
Sexo: F 
Edad:
Nacionalidad:
Teléfono:
M 
Es
Zurdo:
Profesión:
SI 
NO 
Detalles del Siniestro
Lugar de ocurrencia:
Fecha:
/
/
Hora:
Circunstancias en que se produjo:
Parte del cuerpo lesionada:
Lesión sufrida:
Nombre del médico o Establecimiento Sanitario que le prestó primeros auxilios:
Nombre del médico que lo atiende actualmente:
Prestándole asistencia médica en: (Consultorio, Hospital, Sanatorio)
¿Se instruyó sumario policial?
Comisaría:
Sufrió la amputación de algún miembro:
Datos de la Póliza
Número:
Certificado Nº:
Contratante del seguro:
Vigencia:
Capital asegurado: $
Antecedentes del Asegurado
Fecha de ingreso al seguro:
/
/
Nº de legajo:
Observaciones:
Por este medio me notifico que hasta tanto no cumplimente los requisitos que Generali Corporate Compañía
Argentina de Seguros S.A solicite, regirán los plazos legales vigentes estipulados en la Ley de Seguros
Nº17.418, pudiendo prescribir los derechos al cobro del beneficio.
,
Lugar y Fecha
de
Firma, sello y aclaración
Informe del Médico examinador
Actitud del miembro (deformaciones, acortamiento, etc.):
Estado de la piel (cicatrices adherentes o no, dolorosas o indoloras, úlceras de decúbitos, fistulas, etc)
Estado de los músculos: (tonismo y tonicidad)
Palpación (dolor, derrames articulares, hematomas, abscesos)
Movilidad pasiva (rigidez, anquilosis, especificando los grados de movimiento)
Movilidad activa (limitaciones, parálisis, disminución de fuerza, etc, especificando los grados de movimiento):
Las lesiones que presenta el asegurado, son definitivas o existen posibilidades de recuperación:
Fecha probable de alta médica:
Describa las posibles secuelas:
FAVORABLE 
Evolución de las lesiones y secuelas:
Carácter de la incapacidad: PERMANENTE 
DESFAVORABLE 
TRANSITORIA 
Otros datos complementarios:
,
Lugar y Fecha
Domicilio/Teléfono
de
Nombre y apellido Médico examinador
Firma y sello Médico examinador
Nota: este informe debe ser llenado por el médico que actualmente asiste y trata al
accidentado.