Formulario de Elección del Plan de Salud

Transcripción

P.O. Box 989009
West Sacramento, CA 95798-9850
1-844-580-7272
(TTY:1-800-430-7077)
Cal MediConnect
Plan Choice Book
Medicare and Medi-Cal
MU_0003988_ENG_1213
MU_0003987_ENG_1213
Forma de elegir un plan de salud
Llame al número gratuito antes del 4/29/2014
• Llame gratis al 1-844-580-7272, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Para usuarios TTY, llame al 1-800-430-7077. Un
representante le puede ayudar a inscribirse en un plan de salud o
cambiar su plan de salud.
Visítenos en persona
• Encuentre a un Especialista de Inscripción cerca de usted usando
alguna de las siguientes herramientas:
• Llame al California Health Insurance Counseling & Advocacy
Program (HICAP) al 1-800-434-0222 para hablar con un asesor
de seguros sobre estos cambios y sus opciones.
• Llame a Health Care Options al 1-844-580-7272 para más
información. Para usuarios TTY, llame al 1-800-430-7077.
• Visite www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov y haga clic en la
opción de “Presentation Sites”.
Envíe su Formulario de Elección antes del 4/24/2014
• Complete el Formulario de Elección en este libro y envíelo por
correo en el sobre prepagado provisto.
133H121F-000001-19-1-M-M
MU_0003993_SPA_0214
¿Cuáles son mis opciones?
Debe elegir una de estas opciones. Sus opciones aparecen más adelante.
No debe pagar nada para unirse a un plan de salud.
• Planes de Cal MediConnect
Reciba tanto sus beneficios de Medicare como los de Medi-Cal en un solo plan. Usted
recibirá todos sus beneficios de la Parte A, Parte B y Parte D de Medicare así como sus
beneficios de Medi-Cal, incluyendo los Long Term Services and Supports, a través del
plan de su elección. Reciba sus Long Term Services and Supports (LTSS), incluyendo
los In-Home Supportive Services (IHSS), Multipurpose Senior Services Program
(MSSP), Community-Based Adult Services (CBAS), atención en un hogar de ancianos,
suministros, cierto equipo médico duradero, transporte que no sea por razones médicas
y servicios de la visión.
Puede escoger permanecer en Medicare regular. Si decide quedarse en Medicare regular,
aún debe elegir un plan de salud de Medi-Cal. Si usted ya está en un plan de Medi-Cal y
decide quedarse en Medicare regular, usted se quedará en ese plan de Medi-Cal.
• Planes de Medi-Cal para Long Term Services and Supports
Reciba sus Long Term Services and Supports (LTSS), incluyendo transporte, IHSS,
MSSP, CBAS, atención en un hogar de ancianos, suministros y cierto equipo médico
duradero. Medi-Cal paga sus deducibles de Medicare y, cuando sea aplicable, los costos
compartidos. Los beneficios de Medi-Cal no va a cambiar.
• Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
Usted podría reunir los requisitos para el Plan del Program of All-Inclusive Care for the
Elderly (PACE) Plan, en el cual usted recibe los beneficios de Medicare y Medi-Cal juntos.
Para calificar usted debe:
Tener 55 años de edad o más;
Cumplir con el requisito para recibir atención en un hogar de ancianos
calficado según la evaluación realizada por parte del equipo interdisciplinario
de PACE y con certificación por el Department of Health Care Services;
Vivir en un área de servicio (condado y código postal) que está cubierto por el
programa PACE, y;
Poder vivir en la comunidad sin poner en peligro su salud o seguridad.
Recordatorio: Mientras se le esté evaluando para PACE, usted no estará inscrito en Cal
MediConnect. Sin embargo, usted aún debe escoger un plan de Cal MediConnect Plan o un
plan de salud de Medi-Cal. Necesitamos saber su elección en caso de que usted no reúna los
requisitos para unirse a PACE.
MU_0004007_SPA_0214
Formulario de Elección del Plan de Salud
Estas instrucciones le ayudarán a llenar su Formulario de Elección del Plan de Salud
en la página siguiente para seleccionar la opción que sea mejor para usted.
Si no hace nada, se le inscribirá en un plan de Cal MediConnect.
 Información Personal de Contacto
• Si su nombre y la demás información han sido completadas correctamente, no
haga nada. • Si hay errores, por favor, corríjalos en este formulario.
• Si hay espacios en blanco, complételos.

Si Está Embarazada
Escriba el mes, día y año en que se espera que el bebé nazca (ejemplo 12-23-14).

Escoja un plan de Cal MediConnect
Si desea recibir tanto sus beneficios de Medicare como los de Medi-Cal en un plan para que funcionen juntos, rellene el círculo ( ) a la izquierda del plan de Cal MediConnect deseado.
Para conocer más sobre los planes de Cal MediConnect, lea las páginas 8-10 de la Guía del
Plan de Salud de Cal MediConnect. Para obtener ayuda, use la información contenida en este
paquete o llame a Heath Care Options al 1-844-580-7272.

Escoja un médico o clínica
Si escoge un plan de Cal MediConnect, puede llenar el código de doctor o clínica. Para
encontrar el código de doctor o clínica, comuníquese con el plan de salud para obtener su
directorio de proveedores. Este código de doctor o clínica está al lado o debajo del nombre
del doctor o la clínica. Este código también se podría llamar un PCP#, un PCP ID#, NPI o #.
Todos los códigos tienen 10 caracteres o menos. Para encontrar su código de doctor o clínica,
visite www.healthcareoptions.dhcs.ca.gov y haga clic en “Provider Information Network
(PIN)” que aparece en el medio de la página debajo de Hot Topics y Latest News.

Escoja un plan de Medi-Cal para sus Servicios de Medi-Cal
Si no elige un plan de Cal MediConnect, debe elegir un plan de Medi-Cal. Su Medicare no
cambiará. Si usted ya está en un plan de Medi-Cal, puede elegir quedarse en ese plan o puede
seleccionar un nuevo plan. Para escoger un plan de Medi-Cal y quedarse con su Medicare, rellene el círculo ( ) a la
izquierda del plan de Medi-Cal que usted desea. Si aparecen socios del plan debajo del plan de
Medi-Cal y usted desea escoger un socio del plan, rellene el cuadro ( ) a la par del socio del
plan que desea escoger.
MU_0004005_SPA1_0214
Para conocer más sobre los planes de Medi-Cal, lea las páginas 11 y 12 de la Guía del Plan de
Salud de Cal MediConnect. Para obtener ayuda, use la información contenida en este paquete o
llame a Health Care Options al 1-844-580-7272.

Cambiar su plan de salud
Si usted ya está en un plan, pero está eligiendo un plan diferente, por favor, ayúdenos a entender la
razón de este cambio. Vea los Códigos de Razón más adelante y escoja el código de razón que mejor
describe el motivo para el cambio de su plan de salud. Llene el número del Código de Razón que ha
en la casilla
que aparece, en el recuadro . Si no va a cambiar de plan, deje el  en blanco.
• Código de Razón 1 No pude escoger al doctor que quería
• Código de Razón 2
El plan de salud no era adecuado para mis necesidades
Mi doctor no era adecuado para mis necesidades
Demasiado lejos para ir
Yo no elegí este plan
Voy a mudarme fuera del condado
Otra

Cobertura Total de Salud para Ancianos
Program of All-Inclusive Care for the Elderly (PACE)
PACE podría ser una opción si usted tiene 55 años o más y el lugar donde vive está dentro de
un código postal aplicable. Si PACE  aparece en su Formulario de Elección del Plan de Salud
y usted escoge un plan de PACE, también debe escoger un plan de Cal MediConnect en el
recuadro  o un plan de Medi-Cal en el recuadro . Necesitamos saber su elección en caso de
que usted no reúna los requisitos para unirse a PACE.
Firme y escriba la fecha en su Formulario de Elección del Plan de Salud
Use el sobre incluido en este Libro de Elección del Plan de Salud para enviar su Formulario de
Elección del Plan de Salud completado. No necesita estampillas si usa el sobre adjunto.
MU_0004005_SPA2_0214
Formulario de Elección
del Plan de Salud
California Department of
Health Care Services
P.O. Box 989009
W. Sacramento, CA 95798-9850
*CCIPA*
Para recibir ayuda para llenar este formulario, llame al 1-844-580-7272
CCIPA
Por favor escriba todo con LETRAS MAYÚSCULAS. Use un bolígrafo azul o negro. Rellene el  o el o por completo para indicar su selección.
-
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
 Primer Nombre, Apellido
M- -XXXXXXXXX-H
1234 SAMPLE STREET SAMPLE CITY
(Código de área) Número de teléfono
Sexo: Hombre
-
___ ___ ___ ___ ___ ___
Código Postal
Fecha de nacimiento
 Si está embarazada, la
 Mujer
-
99999
Dirección, Ciudad
(___ ___ ___) ___ ___ ___ -___ ___ ___ ___
-
*M-0-XXXXXXXXX-H*
Número de Seguro Social
JOHN SAMPLE
fecha prevista del parto es
-
-
___ ___ ___ ___ ___ ___
Mes
Día Año
POR FAVOR LEA las Instrucciones y la Guía antes de llenar este formulario.
 Cal MediConnect Plans:
800
801
816
817
 Medi-Cal Plans:
L.A. Care
Health Net
Molina Dual Options
Care 1st
304
L.A. Care Health Plan
Plan Partners
CF
KA
LA
BC
352
Care1st Partner Plan, LLC
KP Cal, LLC
Anthem Blue Cross Partnrshp
Health Net Comm Solutions
Plan Partners
HN Health Net Comm Solutions
MO Molina Healthcare Partner
Código del doctor o clínica del plan de salud. (Ver las instrucciones)
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
PACE Plan:
Si usted está cambiando de plan de salud, escriba el
número del código para la razón de su cambio de plan.
(Ver las instrucciones)
052
AltaMed Senior BuenaCare
¡DETÉNGASE! Lea la información importante que aparece en el reverso antes de firmar este formulario.
Entiendo que al llenar y firmar este formulario, estoy eligiendo la forma en en la que recibiré mi atención de la salud.
*CCIPA*
Firma del beneficiario
CCIPA
Fecha
O
Firma del representante autorizado (si lo tuviera)
Highly Confidential
Fecha
MU_0004000_SPA1_0214
del Plan de Salud
P.O. Box 989009
Lea esta información importante antes de firmar el formulario.
Si me inscribo en Medi-Cal KP Cal, LLC (Kaiser Permanente):
Entiendo que para Kaiser el arbitraje vinculante es obligatorio
para mis beneficios de Medi-Cal. Esto significa que renuncio a
mi derecho a tener un juicio ante jurado o en un tribunal a causa
de negligencia médica y otros conflictos relacionados con los
beneficios y servicios. En su lugar, me gustaría ayudar a elegir
profesionales independientes que tomarían una decisión sobre
el asunto problemático. Puedo además pedir una audiencia
estatal de Medi-Cal.
Si yo escogí PACE, seré contactado para verificar si cumplo con
los requisitos de elegibilidad para la inscripción en el plan de
salud de PACE. Debo cumplir con el nivel de la atención en el
hogar de ancianos y además poder vivir de forma segura en un
entorno comunitario.
Al completar esta solicitud de inscripción para un plan de
Cal MediConnect o al permitir que el Estado me inscriba
en un plan de Cal MediConnect, estoy de acuerdo con
lo siguiente:
Los planes de Cal MediConnect son planes de
Medicare-Medicaid que tienen un contrato con el State of
California y el gobierno Federal. Tendré que mantener las Partes
A y B de Medicare y Medi-Cal. Puedo estar solamente en un
plan de Medicare a la vez y entiendo que mi inscripción en el
plan seleccionado cancelará automáticamente mi inscripción
en cualquier otro plan de salud de Medicare o plan de
medicamentos recetados de Medicare.
Entiendo que los medicamentos recetados están cubiertos, pero
no siempre son los mismos que ya estoy tomando. Entiendo
que podré recibir al menos un suministro de 30 días de los
medicamentos recetados que tomo actualmente en cualquier
momento durante los primeros 90 días de la cobertura en un
Plan de Cal MediConnect. Entiendo que podría continuar viendo
a los doctores que veo ahora durante un período de hasta
seis (6) meses para los servicios de Medicare y por hasta doce
(12) meses para los servicios de Medi-Cal a partir de la fecha
de vigencia de la inscripción en un Plan de Cal MediConnect.
Debo comunicarme con el Plan de Cal MediConnect para más
información sobre cómo hacer esto. Entiendo, además, que un
Plan de Cal MediConnect tiene proveedores y farmacias que
debo utilizar para recibir los servicios de atención de la salud,
excepto en los casos de emergencia que no son habituales.
Los planes de Cal MediConnect atienden en un área de servicio
específica. Si me mudo fuera del área cubierta por el plan
elegido, necesito notificar al plan para poder darme de baja y
encontrar un nuevo plan en mi nueva área.
Entiendo que a partir de la fecha en que comienza mi cobertura
de Cal MediConnect, debo recibir toda mi atención de la salud
por parte de mi nuevo plan, excepto en caso de necesitar
servicios de emergencia o de urgencia o cuando esté recibiendo
servicios de diálisis fuera del área de atención. Los servicios
cubiertos son aquellos autorizados por mi plan de
Cal MediConnect y los demás servicios que se incluyen
en el documento de Evidencia de la Cobertura de mi plan.
Si no existe autorización, NI Medicare o Medi-Cal NI mi plan
de Cal MediConnect PAGARÁ POR LOS SERVICIOS.
Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de
Medicare y Medicaid, reconozco que el plan que he seleccionado
divulgará mi información a Medicare y a otros planes cuando
esto sea necesario para las actividades de tratamiento, pagos
y atención de la salud. También reconozco que mi plan de Cal
MediConnect divulgará mi información, incluyendo los datos de
mis medicamentos recetados, a Medicare, y este a su vez puede
divulgarla con fines de investigación y otros fines que cumplan
con todos los estatutos y regulaciones federales. Según mi leal
saber y entender, la información contenida en este formulario
de inscripción es correcta. Entiendo que si proporciono
intencionalmente información falsa en este formulario, seré dado
de baja del plan.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada
para actuar en mi nombre de conformidad con las leyes de
California y que aparece en esta solicitud) significa que he leído
y entiendo el contenido de esta solicitud. Si ha sido firmada por
una persona autorizada, esta firma certifica que: 1) esta persona
está autorizada de conformidad con la ley estatal para completar
esta inscripción, y 2) la documentación que demuestra dicha
autoridad está disponible a solicitud de Medicare.
Declaración de Privacidad
El Department of Health Care Services conservará la información que usted proporciona. Esta se utiliza únicamente para inscribir o
cancelar la inscripción de las personas que son elegibles para recibir atención administrada de Medi-Cal. Las leyes que así lo permiten
están contenidas en el Welfare and Institutions Code, Section 10416.5, 14016.6, 14087.305, 14087.31, 14087.35, 14087.36, 14087.38,
14087.96, 14088, 14089, 14089.5, and 14631, y California Code of Regulations, Section 51085.5.
Solo las demás agencias gubernamentales que se relacionan con el programa de Medi-Cal pueden ver la información que usted
brinde. Sin embargo, no puede ser vista ninguna información que esté siendo usada en una investigación o juicio. Si desea ver su
expediente de Medi-Cal, comuníquese con el Department of Health Care Services usando la dirección que aparece en el otro lado de
este formulario.
MU_0004000_SPA2_0114
del Plan de Salud
P.O. Box 989009
*CCIPA*
Para recibir ayuda para llenar este formulario, llame al 1-844-580-7272
CCIPA
Por favor escriba todo con LETRAS MAYÚSCULAS. Use un bolígrafo azul o negro. Rellene el  o el o por completo para indicar su selección.
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 Primer Nombre, Apellido
M- -XXXXXXXXX-H
1234 SAMPLE STREET SAMPLE CITY
(Código de área) Número de teléfono
Sexo: Hombre
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Código Postal
Fecha de nacimiento
 Si está embarazada, la
 Mujer
-
99999
Dirección, Ciudad
(___ ___ ___) ___ ___ ___ -___ ___ ___ ___
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*M-0-XXXXXXXXX-H*
Número de Seguro Social
JOHN SAMPLE
fecha prevista del parto es
-
-
___ ___ ___ ___ ___ ___
Mes
Día Año
POR FAVOR LEA las Instrucciones y la Guía antes de llenar este formulario.
 Cal MediConnect Plans:
800
801
816
817
 Medi-Cal Plans:
L.A. Care
Health Net
Molina Dual Options
Care 1st
304
Plan Partners
CF
KA
LA
BC
352
Care1st Partner Plan, LLC
KP Cal, LLC
Anthem Blue Cross Partnrshp
Health Net Comm Solutions
Plan Partners
HN Health Net Comm Solutions
MO Molina Healthcare Partner
Código del doctor o clínica del plan de salud. (Ver las instrucciones)
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
PACE Plan:
Si usted está cambiando de plan de salud, escriba el
número del código para la razón de su cambio de plan.
(Ver las instrucciones)
052
AltaMed Senior BuenaCare
¡DETÉNGASE! Lea la información importante que aparece en el reverso antes de firmar este formulario.
Entiendo que al llenar y firmar este formulario, estoy eligiendo la forma en en la que recibiré mi atención de la salud.
*CCIPA*
Firma del beneficiario
CCIPA
Fecha
O
Firma del representante autorizado (si lo tuviera)
Highly Confidential
Fecha
MU_0004000_SPA1_0214
del Plan de Salud
P.O. Box 989009
Lea esta información importante antes de firmar el formulario.
Si me inscribo en Medi-Cal KP Cal, LLC (Kaiser Permanente):
Entiendo que para Kaiser el arbitraje vinculante es obligatorio
para mis beneficios de Medi-Cal. Esto significa que renuncio a
mi derecho a tener un juicio ante jurado o en un tribunal a causa
de negligencia médica y otros conflictos relacionados con los
beneficios y servicios. En su lugar, me gustaría ayudar a elegir
profesionales independientes que tomarían una decisión sobre
el asunto problemático. Puedo además pedir una audiencia
estatal de Medi-Cal.
Si yo escogí PACE, seré contactado para verificar si cumplo con
los requisitos de elegibilidad para la inscripción en el plan de
salud de PACE. Debo cumplir con el nivel de la atención en el
hogar de ancianos y además poder vivir de forma segura en un
entorno comunitario.
Al completar esta solicitud de inscripción para un plan de
Cal MediConnect o al permitir que el Estado me inscriba
en un plan de Cal MediConnect, estoy de acuerdo con
lo siguiente:
Los planes de Cal MediConnect son planes de
Medicare-Medicaid que tienen un contrato con el State of
California y el gobierno Federal. Tendré que mantener las Partes
A y B de Medicare y Medi-Cal. Puedo estar solamente en un
plan de Medicare a la vez y entiendo que mi inscripción en el
plan seleccionado cancelará automáticamente mi inscripción
en cualquier otro plan de salud de Medicare o plan de
medicamentos recetados de Medicare.
Entiendo que los medicamentos recetados están cubiertos, pero
no siempre son los mismos que ya estoy tomando. Entiendo
que podré recibir al menos un suministro de 30 días de los
medicamentos recetados que tomo actualmente en cualquier
momento durante los primeros 90 días de la cobertura en un
Plan de Cal MediConnect. Entiendo que podría continuar viendo
a los doctores que veo ahora durante un período de hasta
seis (6) meses para los servicios de Medicare y por hasta doce
(12) meses para los servicios de Medi-Cal a partir de la fecha
de vigencia de la inscripción en un Plan de Cal MediConnect.
Debo comunicarme con el Plan de Cal MediConnect para más
información sobre cómo hacer esto. Entiendo, además, que un
Plan de Cal MediConnect tiene proveedores y farmacias que
debo utilizar para recibir los servicios de atención de la salud,
excepto en los casos de emergencia que no son habituales.
Los planes de Cal MediConnect atienden en un área de servicio
específica. Si me mudo fuera del área cubierta por el plan
elegido, necesito notificar al plan para poder darme de baja y
encontrar un nuevo plan en mi nueva área.
Entiendo que a partir de la fecha en que comienza mi cobertura
de Cal MediConnect, debo recibir toda mi atención de la salud
por parte de mi nuevo plan, excepto en caso de necesitar
servicios de emergencia o de urgencia o cuando esté recibiendo
servicios de diálisis fuera del área de atención. Los servicios
cubiertos son aquellos autorizados por mi plan de
Cal MediConnect y los demás servicios que se incluyen
en el documento de Evidencia de la Cobertura de mi plan.
Si no existe autorización, NI Medicare o Medi-Cal NI mi plan
de Cal MediConnect PAGARÁ POR LOS SERVICIOS.
Divulgación de información: Al inscribirme en este plan de
Medicare y Medicaid, reconozco que el plan que he seleccionado
divulgará mi información a Medicare y a otros planes cuando
esto sea necesario para las actividades de tratamiento, pagos
y atención de la salud. También reconozco que mi plan de Cal
MediConnect divulgará mi información, incluyendo los datos de
mis medicamentos recetados, a Medicare, y este a su vez puede
divulgarla con fines de investigación y otros fines que cumplan
con todos los estatutos y regulaciones federales. Según mi leal
saber y entender, la información contenida en este formulario
de inscripción es correcta. Entiendo que si proporciono
intencionalmente información falsa en este formulario, seré dado
de baja del plan.
Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada
para actuar en mi nombre de conformidad con las leyes de
California y que aparece en esta solicitud) significa que he leído
y entiendo el contenido de esta solicitud. Si ha sido firmada por
una persona autorizada, esta firma certifica que: 1) esta persona
está autorizada de conformidad con la ley estatal para completar
esta inscripción, y 2) la documentación que demuestra dicha
autoridad está disponible a solicitud de Medicare.
Declaración de Privacidad
El Department of Health Care Services conservará la información que usted proporciona. Esta se utiliza únicamente para inscribir o
cancelar la inscripción de las personas que son elegibles para recibir atención administrada de Medi-Cal. Las leyes que así lo permiten
están contenidas en el Welfare and Institutions Code, Section 10416.5, 14016.6, 14087.305, 14087.31, 14087.35, 14087.36, 14087.38,
14087.96, 14088, 14089, 14089.5, and 14631, y California Code of Regulations, Section 51085.5.
Solo las demás agencias gubernamentales que se relacionan con el programa de Medi-Cal pueden ver la información que usted
brinde. Sin embargo, no puede ser vista ninguna información que esté siendo usada en una investigación o juicio. Si desea ver su
expediente de Medi-Cal, comuníquese con el Department of Health Care Services usando la dirección que aparece en el otro lado de
este formulario.
MU_0004000_SPA2_0114
1OZ_0003491_ENG1_0211a
1OZ_0003491_SPA2_1012
Do not put more than 4 forms in this envelope
4

Formulario de Elección del Plan de Salud

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