Spanish New Choice Form Instructions.indd

Instrucciones
para el formulario
de inscripción
Para formularios
enviados después de
9/1/14
Revise que la
información y su
nombre esté correcta
Si quiere escoger y
inscribirse en un plan
Cal MediConnect,
llene la burbuja del
plan que usted quiere
www.CalDuals.org
1
2 Dejarlo en blanco si


4
3


5

Firme y coloque
la fecha AQUÍ
6

no está embarazada
Si quiere mantener
su MEDICARE como
está ahora (ORIGINAL
MEDICARE) escoja
solamente un plan
de Medí-Cal
Si quiere un plan de
PACE, llene la burbuja.
Si escoge un plan de
PACE también, Ɵene
que escoger un plan
de Cal MediConnect
en la Opción 3 O un
plan de Medí-Cal en la
Opción 5 (Escoja sólo
una no las dos) como
su segunda opción.
El Formulario de Elección de Los Angeles se muestra arriba. Los planes de salud en su condado pueden ser diferentes.