University of California: UC Care Blue Shield of California

Transcripción

University of California: UC Care
Blue Shield of California
En vigor el 1 de enero de 2016
ESTA MATRIZ ES SOLO UN RESUMEN PARA AYUDARLO A COMPARAR LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA. PARA OBTENER UNA
DESCRIPCIÓN DETALLADA DE LAS LIMITACIONES Y LOS BENEFICIOS DE LA COBERTURA, CONSULTE EL CONTRATO DEL PLAN.
Nota: Se proporciona por separado una descripción de la cobertura de medicamentos recetados.
Proveedores de UC
Select
Deducible médico por año civil
Ninguno
(Las cantidades de los deducibles no se acumulan entre sí)
Desembolso máximo por año civil
2
(Las cantidades de los desembolsos máximos de los proveedores de UC
Select y los proveedores preferidos de Blue Shield se acumulan entre sí. Los
desembolsos máximos de los proveedores de UC Select y los proveedores
preferidos de Blue Shield no se acumulan con los de los proveedores no
preferidos)
BENEFICIO MÁXIMO VITALICIO
$1,500 por persona/
$4,500 por familia
Ninguno
Servicios cubiertos
Beneficios profesionales (del médico)
•
Visitas al consultorio del médico (incluye medicina interna,
•
•
•
Proveedores no
1
preferidos
$500 por persona/
$1,500 por familia
$3,000 por persona/
$9,000 por familia
$5,000 por persona/
$15,000 por familia
Ninguno
Ninguno
Copago del miembro
SERVICIOS PROFESIONALES
•
Proveedores
preferidos de Blue
1
Shield
$250 por persona/
$750 por familia
medicina familiar, obstetricia/ginecología [OB/GYN, por sus siglas en
inglés], pediatría y medicina general)
Visitas al consultorio de especialistas (incluye el resto de las
especialidades médicas)
Programa Teladoc (ofrece acceso a médicos con matrícula
profesional estadounidense las 24 horas, todos los días del año,
mediante consultas por teléfono o video en línea para brindarle ayuda
médica urgente, sin carácter de emergencia, incluso ayuda con las
recetas, cuando no puede mantener una consulta con su médico de
atención primaria. Este servicio está disponible llamando al 1-800Teladoc [835-2362])
Tomografías computarizadas (CT, por sus siglas en
inglés), imágenes por resonancia magnética (MRI, por
sus siglas en inglés), angiografías por resonancia
magnética (MRA, por sus siglas en inglés), tomografías
por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés)
y procedimientos de diagnóstico cardíaco mediante
3
medicina nuclear (se necesita autorización previa)
Otros servicios de radiografía, patología y laboratorio
3
para pacientes ambulatorios (pruebas de diagnóstico por parte
Proveedores de UC
Select
Proveedores
preferidos de Blue
1
Shield
Proveedores no
1
preferidos
$20 por visita
20%
50%
$20 por visita
20%
50%
El copago del miembro es de $20 por consulta; no está sujeto al
deducible y se acumula para el desembolso máximo de los proveedores
de UC Select
$20 por visita
20%
50%
$20 por visita
20%
50%
$20 por visita
20%
50%
20%
20%
50%
Sin cargo
50%
de proveedores que no pertenezcan a los departamentos de laboratorio,
patología y diagnóstico por imágenes para pacientes ambulatorios de
hospitales/centros de atención)
Beneficios de pruebas y tratamiento de alergias
•
Visitas al consultorio (incluye las visitas para aplicar inyecciones y
•
suero antialérgico)
Suero antialérgico comprado por separado para el tratamiento
(suero antialérgico que no sea administrado durante una visita al
consultorio)
Beneficios de salud preventiva
•
Servicios de salud preventivos
(según lo exijan las leyes
Sin cargo
federales que correspondan)
(no está sujeto al deducible
por año civil)
SERVICIOS PARA PACIENTES AMBULATORIOS
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
•
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un
$100 por cirugía
3, 4
centro quirúrgico ambulatorio
•
Cirugía para pacientes ambulatorios realizada en un
$100 por cirugía
hospital
5
20%
50%
20%
50%
5
•
Servicios para pacientes ambulatorios para el
tratamiento de afecciones o lesiones y suministros
necesarios (excepto lo descrito en “Beneficios de rehabilitación” y
5
$20 por visita
20%
50%
$20 por visita
20%
50%
$20 por visita
20%
50%
$100 por cirugía
20%
50%
“Beneficios de terapia del habla”)
•
•
•
Tomografías computarizadas (CT), imágenes por
resonancia magnética (MRI), angiografías por
resonancia magnética (MRA), tomografías por emisión
de positrones (PET) y procedimientos de diagnóstico
cardíaco mediante medicina nuclear realizados en un
3
hospital (se necesita autorización previa)
Otros servicios de radiografía, patología y laboratorio
3
para pacientes ambulatorios prestados en un hospital
6
Cirugía bariátrica (se necesita autorización previa del plan; cirugía
5
5
5
médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad
mórbida)
SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN
Beneficios hospitalarios (servicios de los centros de atención)
•
Servicios de un médico para pacientes internados
•
•
Servicios de un centro de atención para pacientes
internados sin carácter de emergencia (comida y cuarto
semiprivado, y suministros y servicios médicamente necesarios)
6
Cirugía bariátrica (se necesita autorización previa del plan; cirugía
médicamente necesaria para bajar de peso, solo en caso de obesidad
mórbida)
Sin cargo
20%
50%
$250 por ingreso
20%
50%
$250 por ingreso
20%
50%
7
7
11
Beneficios de un centro de enfermería especializada
(Máximo combinado de hasta 100 días con autorización previa por año civil; cuartos semiprivados)
•
•
Servicios de un centro de enfermería especializada
independiente
Unidad de enfermería especializada de un hospital
No corresponde
20%
(servicios cubiertos en el
caso de los proveedores
preferidos de Blue Shield)
$250 por ingreso
20%
7,10
50%
7
50%
COBERTURA MÉDICA DE EMERGENCIA
•
Servicios de la sala de emergencias que no deriven en
ingreso hospitalario (no se aplica el copago de la sala de
$200 por visita
emergencias si el miembro ingresa directamente en el hospital para
recibir servicios como paciente internado)
•
Servicios de la sala de emergencias que deriven en
ingreso hospitalario (cuando el miembro ingresa directamente
$250 por ingreso
desde la sala de emergencias)
•
Servicios del médico en la sala de emergencias
Beneficios de atención urgente
•
Servicios de atención urgente (Para los servicios de atención
Sin cargo
$200 por visita
$200 por visita
por año civil)
por año civil)
$250 por ingreso
$250 por ingreso
por año civil)
por año civil)
Sin cargo
Sin cargo
por año civil)
por año civil)
$20 por visita
20%
50%
No corresponde
$200 por viaje
$200 por viaje
urgente prestados en un centro afiliado a un hospital habilitado, consulte
los servicios de la sala de emergencias).
SERVICIOS DE AMBULANCIA
•
Traslado autorizado o de emergencia
COBERTURA DE MEDICAMENTOS RECETADOS
Beneficios de medicamentos
recetados para pacientes
ambulatorios
Se proporciona por separado una descripción de la cobertura de medicamentos
recetados para pacientes ambulatorios. Si no tiene el resumen de medicamentos que
viene por separado y que complementa este resumen de beneficios, comuníquese con su
administrador de beneficios o llame a Servicio al Cliente.
PROTÉSICA/ORTÓTICA
•
Dispositivos y equipos protésicos (Si los factura su proveedor,
usted también será responsable del copago por visita al consultorio)
No corresponde
20%
50%
•
Dispositivos y equipos ortóticos (Si los factura su proveedor,
No corresponde
usted también será responsable del copago por visita al consultorio)
20%
50%
20%
50%
Sin cargo
Sin cobertura
EQUIPO MÉDICO DURADERO
•
•
Equipo médico duradero
No corresponde
Sacaleches
No corresponde
SERVICIOS DE SALUD MENTAL Y POR ABUSO DE
9
SUSTANCIAS ADICTIVAS
•
Servicios hospitalarios para pacientes internados
•
Atención en una residencia
Servicios de un médico para pacientes internados
•
Servicios de salud mental y por abuso de sustancias
•
adictivas de rutina para pacientes ambulatorios (incluye las
por año civil)
Salud conductual de
Optum
visitas a médicos/profesionales de la salud)
•
Servicios de salud mental y por abuso de sustancias
adictivas que no son de rutina para pacientes
ambulatorios
10
SERVICIOS DE SALUD A DOMICILIO
•
•
Servicios de una agencia de atención de la salud a
11
domicilio (hasta 100 visitas por año civil con autorización previa)
Visitas domiciliarias por parte de una agencia de infusión
a domicilio para prestar servicios de infusión, de
inyección por vía intravenosa y de enfermería de infusión
No corresponde
10
20%
50%
20%
50%
20%
50%
20%
50%
20%
50%
20%
50%
No corresponde
10
OTROS
10
Beneficios del programa de cuidados para pacientes terminales
•
Atención domiciliaria de rutina
No corresponde
•
Atención de relevo para pacientes internados
No corresponde
10
7,10
•
Atención domiciliaria continua las 24 horas
No corresponde
•
Atención general para pacientes internados
11
No corresponde
10
7,10
Beneficios de quiropráctica
•
Servicios de quiropráctica (hasta 24 visitas por año civil
combinadas con visitas de acupuntura)
No corresponde
20%
50%
20%
20%
20%
8
50%
20%
50%
11
Beneficios de acupuntura
•
Servicios de acupuntura
(hasta 24 visitas por año civil combinadas con servicios de quiropráctica)
Beneficios de atención por embarazo y maternidad
•
Visitas prenatales y posnatales al consultorio del médico
No corresponde
$20
8
solo para la primera visita
•
Servicios de aborto (es posible que se aplique un copago adicional
correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en
un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)
20%
Planificación familiar
•
Asesoramiento y consultas
•
•
•
(incluye la colocación de dispositivos
intrauterinos [IUD, por sus siglas en inglés] y los anticonceptivos
inyectables e implantables para mujeres)
Ligadura de trompas (es posible que se aplique un copago
adicional correspondiente al centro de atención cuando los servicios se
prestan en un hospital o en un centro de enfermería especializada)
Vasectomía (es posible que se aplique un copago adicional
correspondiente al centro de atención cuando los servicios se prestan en
un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio)
Sin cargo
Sin cargo
50%
por año civil)
Sin cargo
Sin cargo
50%
por año civil)
20%
20%
50%
20%
50%
20%
50%
$20 por visita
20%
50%
20%
20%
50%
$20 por visita
20%
50%
Sin cargo
50%
12
Esterilidad
20%
Beneficios de rehabilitación (fisioterapia, terapia ocupacional y terapia respiratoria)
•
Visitas de pacientes ambulatorios (en consultorio o centro de
$20 por visita
atención para pacientes ambulatorios)
Beneficios de terapia del habla
•
Visitas de pacientes ambulatorios (en consultorio o centro de
atención para pacientes ambulatorios)
Beneficios de atención de la diabetes
•
Dispositivos, equipos y suministros que no sean para
pruebas (para conocer los suministros para pruebas, consulte el
•
Resumen de la cobertura de medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios)
Capacitación para el autocontrol de la diabetes (Si la
factura su proveedor, usted también será responsable del copago por
visita al consultorio)
13
Vacunas en caso de viaje
•
Inmunizaciones y vacunas en caso de viaje al exterior
Sin cargo
por año civil)
Atención fuera del área de servicio del plan
•
Dentro de los Estados Unidos: Programa BlueCard
Todos los servicios
cubiertos proporcionados mediante el Programa
®
BlueCard para la atención de emergencia y sin carácter de
emergencia fuera del estado se brindan al nivel preferido de la
cantidad permitida del plan Blue local cuando usted utiliza un
proveedor de Blue Cross/Blue Shield.
Todos los servicios cubiertos para la atención de emergencia y sin
carácter de emergencia cumplen con los requisitos de reembolso
cuando se reciben fuera de los Estados Unidos. Consulte el nivel
preferido de Blue Shield para conocer los servicios cubiertos y la
responsabilidad correspondiente de los miembros.
•
Fuera de los Estados Unidos: BlueCard Worldwide
1
A menos que se especifique lo contrario, los copagos/el coseguro se calculan en función de las cantidades permitidas. Los proveedores preferidos acuerdan aceptar la
cantidad permitida de Blue Shield más el pago del plan y cualquier pago del miembro que corresponda como pago total por los servicios cubiertos. Los proveedores
no preferidos pueden cobrar más que estas cantidades. Cuando los miembros utilizan proveedores no preferidos, deben pagar los deducibles, los copagos o el
coseguro que correspondan, más cualquier cantidad que exceda la cantidad permitida de Blue Shield. Los cargos que exceden la cantidad permitida no cuentan para
el deducible ni para el desembolso máximo por año civil.
El deducible preferido cuenta para el desembolso máximo de proveedores preferidos. El deducible no preferido cuenta para el desembolso máximo de proveedores no
preferidos. Consulte el Contrato del plan para conocer los términos y condiciones exactos de la cobertura.
Es posible que los centros de radiografía, patología y laboratorio preferidos para pacientes ambulatorios que no se encuentran en un hospital (“independientes”) no
estén disponibles en todas las áreas. Independientemente de la disponibilidad, usted puede recibir los servicios de radiografía, patología y laboratorio para pacientes
ambulatorios en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un hospital; el pago, que se realiza por proveedor y por visita, dependerá de los
beneficios de servicios hospitalarios que ofrezca su plan de salud.
Es posible que los centros quirúrgicos ambulatorios en el nivel preferido de Blue Shield no estén disponibles en todas las áreas. Independientemente de la
disponibilidad, usted puede recibir los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios en un hospital o en un centro quirúrgico ambulatorio que esté afiliado a un
hospital; el pago dependerá de los beneficios de servicios hospitalarios que ofrezca su plan de salud. Usted puede recibir servicios quirúrgicos para pacientes
ambulatorios en centros médicos de UC participantes y en centros quirúrgicos ambulatorios designados. Los miembros que reciban servicios en un centro quirúrgico
ambulatorio de UC o en un centro quirúrgico ambulatorio designado son responsables de pagar un copago de $100/cirugía. Para obtener una lista de centros
quirúrgicos ambulatorios participantes en el nivel de UC Select, visite www.blueshieldca.com.
Los cargos máximos permitidos para los servicios y la cirugía sin carácter de emergencia realizados en un centro quirúrgico ambulatorio no preferido o en una unidad
para pacientes ambulatorios de un hospital no preferido son de $350 por día. Los miembros son responsables del 50% de estos $350 por día, más todos los cargos
que excedan los $350.
La cirugía bariátrica está cubierta cuando el plan la autoriza previamente. No obstante, para los miembros que residen en los condados de Imperial, Kern, Los Ángeles,
Orange, Riverside, San Bernardino, San Diego, Santa Bárbara y Ventura (“condados designados”), los servicios de cirugía bariátrica están cubiertos solo cuando son
brindados en centros de cirugía bariátrica contratantes designados y por cirujanos contratantes designados; la cobertura no está disponible para los servicios
bariátricos de ningún otro proveedor preferido, y no hay cobertura para los servicios bariátricos de proveedores no preferidos. Además, si el plan lo autoriza
previamente, un miembro de un condado designado que deba viajar más de 50 millas (80 kilómetros) hasta un centro de cirugía bariátrica designado cumplirá con los
requisitos para recibir un reembolso limitado por gastos de viaje específicos para dicho miembro y un acompañante. Para obtener más detalles del beneficio, consulte
el Contrato del plan.
Los cargos máximos permitidos para los servicios hospitalarios sin carácter de emergencia recibidos en un hospital no preferido son de $600 por día. Los miembros
son responsables del 50% de estos $600 por día, más todos los cargos que excedan los $600 por día.
En el caso de los servicios de embarazo y maternidad en los niveles preferido y no preferido, el pago indicado es para la facturación total por embarazo.
Los servicios de desintoxicación aguda para pacientes internados están cubiertos por el beneficio médico; para conocer los detalles del beneficio, consulte la sección
Servicios de hospitalización. Los servicios de desintoxicación médica aguda se obtienen por medio de Blue Shield cuando se acude a proveedores preferidos o no
preferidos de Blue Shield.
Cuando estos servicios están autorizados previamente, el miembro paga el copago de proveedor preferido.
En el caso de los planes que establecen una cantidad de deducible médico por año civil, los servicios con límite de días o visitas se acumulan para el límite máximo de
días o visitas por año civil, independientemente de que se haya alcanzado o no el deducible médico del plan.
Cobertura de estudios y pruebas para detectar la causa de la esterilidad. Se excluye el tratamiento de la causa de la esterilidad, la fecundación in vitro, los
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
medicamentos inyectables para tratar la esterilidad, la inseminación artificial, la transferencia intratubárica de gametos (GIFT, por sus siglas en inglés) y la transferencia
intratubárica de cigotos (ZIFT, por sus siglas en inglés).
Consulte el documento con los beneficios que ofrece su plan para obtener más información sobre las inmunizaciones y las vacunas cubiertas.
ASO-SP RO 090115

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