Section 125 Medical Reimbursement Request

Section 125 Medical Reimbursement Request

HRA Formulario de Reembolso
Sección 1 Esta sección debe ser llenada para cualquier reclamación (Por favor de imprimir con pluma de color azul o negro)
NOMBRE DEL EMPLEADOR: ________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL EMPLEADO: __________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: _______________________________________________________________________________________________
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MARCAR SI ÉSTA DIRECCIÓN ES NUEVA
NUMERO DE TELÉFONO: _______________________________
NUMERO DE SEGURO SOCIAL: ____________________________ FECHA DE NACIMIENTO: _________________________
Sección 2 Esta sección debe ser llenada para toda reclamación incurrida de parte suya, de su esposo (a), u otros dependientes elegibles. Los documentos de apoyo
DEBEN ser adjuntos. Queremos procesar su reclamación con prontitud. Si no estan completas todas las secciones apropiadas su reclamación será negada.
Favor de guardar una copia de este formulario para sus registros personales.
AVISO: SOLO USAREMOS EL EOB DE SU COMPANIA DE SEGUROS
NOMBRE DEL PACIENTE: __________________________________________________
TOTAL DEL REEMBOLSO SOLICITADO: $ ___________________________________
TODOS LOS CHEQUES SERAN EXTENDIDOS A NOMBRE DEL ASEGURADO A MENOS QUE SE
DE UN NOMBRE Y DIRECCION DEL PROVEEDOR ABAJO (Por favor use formularios adicionales en
caso de múltiples proveedores)
NOMBRE DEL DOCTOR U HOSPITAL: _____________________________________________________
DIRECION DE FACTURACION: ___________________________________________________________
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____________________________________________________________
___________________________________________________________
Sección 3 Se requiere la firma del empleado para procesar ésta reclamación.
AUTORIZACIÓN: Yo autorizo cualquier profesional medico, hospital, u otra facultad medica o proveedor el poder de revelar a Envision Healthcare, Inc.
información concerniente al cuidado, tratamiento o facturación de cualquier tratamiento que obtuve en esa facultad. Esta autorización se expirará en la fecha en que me
empleador termine cobertura con Envision Healthcare, Inc. También entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento, pero que tal
revocación no tendrá efecto sobre cualquier acción tomada por Envision Healthcare, Inc. antes de recibir la revocación. Entiendo que la información revelada según la
autorización puede ser revelada de nuevo y ya no protegida por leyes de privacidad federales. Autorizo a Envision Healthcare, Inc. a tramitar la información contenida
vía medios electrónicos.
FIRMA: ___________________________________
FECHA: ______________________________
Envision Healthcare, Inc.
P.O.Box 5047, Oak Brook, Illinois 60522 | Tel: 1-866-672-7526 | Fax: 1-800-596-3464 | Email: info@ envisionhealthcare.com | www.envisionhealthcare.com
CLM-VER.03-102016-ESP