Member Information - Boys and Girls Club of Elkhart County

Member Information - Boys and Girls Club of Elkhart County

Forma de Información sobre Membresía
Para Uso de la Oficina Solamente
Date Recvd.
Staff Int.
Receipt #
Cash
Check #
Boys & Girls Clubs of Elkhart County
P.O. Box 614
Goshen, Indiana 46527
Scholarship
Date Entered In Comp.
Administrative Office Number: 574-534-5933
T-shirt……….
_____________________
Contacto (favor Imprimir)
Primer Nombre del Niño:
Sequndo Nombre del Niño:
Apellido del Niño:
Nombre de la Persona con quien vive el Miembro:
Numero de Teléfono de la Casa:
Contacto de Emergencia:
Dirección de la Casa:
Teléfono de Emergencia y Extensión:
Ciudad:
Please Print or Type
Estado:
Código Postal:
Demografico
Genero:
Femenino
Fecha Nac. _____/_____/______
Origen Etnico: (favor trazar circulo en uno)
Masculino
Edad: _____________
Afro Americano
Arab
Asiatic
Caucasico
Hispano
Multirracial
Russo
Otro_______________
Grado:_____________
Actualmente asisten a la escuela:_____________________
Adultos Principales con quien vive el Miembro
Boys & Girls Club que se unen. Por favor marquee uno.
solamente madre
solamente padre
1/padre/1-padres de pastro
abuelos
familia de padres 2
nino/a en regimen de acogida
Boys & Girls Club of Elkhart
Boys & Girls Club of Goshen
Boys & Girls Club of Middlebury
Boys & Girls Club of Nappanee
Afiliacion:
Nuevo:__________ /o/renovar:___________ # de anos___
Numero total en casa:________
Padre/Madre/Guardian
Primer Nombre del Padre:
Apellido del Padre:
Empleador del Padre:
Ocupación del Padre:
Primer Nombre de la Madre:
Apellido de la Madre:
Empleador de la Madre:
Ocupación de la Madre:
Primer Nombre del Guardian:
Ape lido del Guardian:
Empleador del Guardián:
Ocupación del Guardián:
Telf. Y Ext. Trabajo del Padre:
Telf. Y Ect. Trabajo del Padre:
Talf. Y Ext. Trabajo del Guardián:
Medico/Emergencia
Problemas Médicos/Alergias:
Medicamentos:
Medico:
Teléfono del Medico:
Hospital o Clínica Prefunda:
Teléfono del Hospital:
Compañía de Seguro:
Póliza de Seguro Numero
 Si
Sabré nadar Miembro?  No
Confidencial: La sigulente informacion es necesaria para nuestros registros y para los fondos que recibe nuestra organización. Las
respuestas que usted provee son completamente confienciales. Su cooperacion al proveer esta informacion es apreciade y
necesaria.
No. Seguro Social del Miembro
Numero de Medicaid
Ingreso Familiary Anual: (favor trazar marquee uno)
$9,000 or menos
$9,001- $12,000
$12,001 - $15,000
$15,001 - $19,000
$19,001 - $23,000
$23,001 - $28,000
$28,001 - $32,700
$32,701 - $42,000
$42,001 - $45,000
Más de $45,000
Programas de asistencia- Por favor marque todas las
que correspondan
SSDI
SSI
TANF
COMP. CUID. DIARIO
ESTAMPILLAS COMIDA
AISTENCIA GENERAL
ALMUERZO ESCUELA
COMPENSACION VET.
Yo, padre/madre/guardián del niño listado en esta solicitud, por nosotros mismos, nuestros herederos, ejecutores y administradores, por la presente,
liberamos, renunciado exoneramos y por siempre descargamos al Boys & Girls Club of Greater Goshen, Boys & Girls Club of Elkhart, Boys & Girls Club of
Goshen, Boys & Girls Club of Nappanee, Boys & Girls Club of Middlebury, Boys & Girls Clubs of America, a sus representantes, sucesores, asequradors,
apoderados o cualquier otra persona o entidad asociada con cualquiera de las organizaciones aqui nombradas, tales como personal, directores o voluntarios,
de toda responsabilidad, reclamos, demandas o causas de acción por cualquiera y todo perdida, daño, herida o muerte cualquier reclamo por danos
resultantes del uso de instalaciones propias o controladas por las organizaciones arriba nombradas, o participación en actividades de dich organizaciones, ya
sea ellas o fuera del Club.
Le doy permiso a Boys & Girls Club de buscar ayuda medica de emergencia si no puedo llegar. Yo sere responsable por cualquier todos los costos de
atención medica y tratamiento.
Le doy permiso a Boys & Girls Clubs de Elkhart County y/a La escuela de Elkhart Community y/a La escuela de Concord Community y/a La escuela de
Wa-Nee Community y/a La Escuela de Middlebury Community y/a La escuela de Goshen Community para el intercambio de informacion con respecto
a la menor en esta aplicacion. El proposito del cambioes que ayudara a ambas organizaciones hacen un mejortrabajo y ayudar a los estudiantes tener éxito
en la escuela, en el Boys & Girls Club y en vida. Esta version es valida por un ano y puede ser revocado en cualquier momento poniendose en contacto
de Elkhart, Concord, Wa-Nee, Middlebury y/a La escuela de Goshen Community y/o Boys & Girls Club en scrito.
Doy mi consentimiento para fotografias en las que mi hijo puede parecer que se va a utilzar en cualquier forma de chicos.
Yo comprendo que el Boys & Girls Club no es responsable para cosas perdidas or robados.
He leído y he completado la aplicacion, entendimiento de las reglas del Boys & Girls Club y solicite que mi hilo se admita en el ingreso.
Padre/Madre/Guardian:__________________________
Signatura
fecha:_________________________
Date