Formulario Para Identificar la Raza y Etnicidad del Estudiante

Formulario Para Identificar la Raza y Etnicidad del Estudiante

Formulario Para Identificar la Raza y Etnicidad del Estudiante
Rochester School District
School
Home Room Teacher
A los Padres/Guardianes:
Completen y devuelvan este formulario a la escuela de su hijo/a inmediatamente. Por favor completen las Partes 1 y 2, sombreando
completamente el círculo que corresponda a sus respuestas.
Nombre del Estudiante:
Fecha de Nacimiento
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/
Parte 1: Designación de Etnicidad
Instrucciones: Lea la siguiente definción y sombree completamente el círculo que indique la herencia de este
estudiante.
¿Es este estudiante Hispano o Latino? (Seleccione una respuesta.)
Una personsa de cultura u origen cubano, mexicano, puertoriqueñ, centroamericano o sudamericano o de otra cultura u
origen español, sin importar la raza, se considera hispana o latina.
Sí - Yes
No
Parte 2: Denominación de Raza
Instrucciones: Lea las siguientes descripciones y sombree completamente los círculos que indiquen la raza de este estundiante.
Usted debe seleccionar por lo menos una raza, sin tener en cuenta la demnominación étnica. Se puede marca más de una respuesta.
Indique la raza del estudiante. (Seleccione todo lo que aplica.)
American Indian or Alaskan Native (Amerindio o Nativo de Alaska): Una persona con orígenes proventientes de
cualquier grupo de personas originarias de América del Norte o América del Sur (incluyendo América Central), y que
mantiene una afiliación o vínculo comunitario con una tribu.
Asian (Asiático): Una persona con orígenes provenientes de cualquier grupo del Lejano Oriente, del Sudeste Asiático o del
subcontinente Índico, incluyendo Camboya, China, India, Japón, Corea, Malasia, Pakistan, las Islas Filipinas, Tailandia y
Vietnam.
Black or Afican American (Negro o Afroamericano): Una persona con orígenes provenientes de cualquier grupo racial
Negro del continente de África.
White (Blanco): Una persona con orígenes provenientes de cualquier población originaria de Europa, el Medio Oriente o
Africa del Norte.
Native Hawaiian or Other Pacific Islander (Nativo de Hawai u Otro Isleño del Pacífico): Una persona con orígenes
provenientes de cualquier población originaria de Hawai, Guam, Samoa u otra Isla del Pacífico.
Confirmo que la informacíon proporcionada en este formulario
es correcta.
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Firma, Padre/Madre/Guardián
Me niego a identificar de nuevo la raza y etnicidad de este
estudiante.
/
Fecha
/
Firma, Padre/Madre/Guardián
FOR SCHOOL USE ONLY
I am the observer who completed this form due to the Parent/guardian refusal to re-identify.
Signature of Observer
/
Fecha
Date
ROCHESTER SCHOOL DISTRICT #401
El Formulario de la Etnicidad y la Raza
PREGUNTA 1. ¿Es su hijo de origen hispano or latino? (Marquen todos que apliquen.)
NO HISPANO/LATINO
CUBANO
DOMINICANO
ESPAÑOL
PUERTORRIQUEÑO
MEXICANO/MEXICANOAMERICANO/CHICANO
CENTROAMERICANO
SUDAMERICANO
LATINOAMERICANO
OTRO HISPANO/LATINO
PREGUNTA 2. ¿Cuáles de las razas se considera su hijo? (Marquen todas que apliquen.)
AFROAMERICANO/NEGRO
BLANCO
INDIO ASIATICO
CHINO
CAMBOYANO
FILIPINO
HMONG
INDONESIO
JAPONES
COREANO
LAOSIANO
MALAYO
PAQUISTANI
SINGAPURENSE
TAIWANES
TAILANDES
VIETNAMITA
OTRO ASIATICO
NATIVO DE HAWAII
FIYIANO
GUAMEÑO O CHAMORRO
DE LAS ISLAS MARIANAS
MELANESIANO
MICRONESIANO
SAMOANO
TONGANO
OTRO ISLEÑO PACIFICO
Nombre y apellido
NATIVO DE ALASKA
CHEHALIS
COLVILLE
COWLITZ
HOH
JAMESTOWN
KALISPEL
LOWER ELWHA
LUMMI
MAKAH
MUCKLESHOOT
NISQUALLY
NOOKSACK
PORT GAMBLE KLALLAM
PUYALLUP
QUILEUTE
QUINAULT
SAMISH
SAUK-SUIATTLE
SHOALWATER
SKOKOMISH
SNOQUALMIE
SPOKANE
SQUAXIN ISLAND
STILLAGUAMISH
SUQUAMISH
SWINOMISH
TULALIP
YAKAMA
OTRO INDIO NATIVO DE WASHINGTON
OTRO NATIVO AMERICANO O DE ALASKA
Firma
Hijo
Padres/Guardianes