Universidad Estatal de Oregon 4-H Outreach Instituto de Liderazgo

Transcripción

Oregon State University Extension Services 4-H
Universidad Estatal de Oregon
4-H Outreach Instituto de Liderazgo
“Creando los Lideres del Hoy”
Oportunidad de liderazgo para estudiantes de la Preparatoria
El Instituto de Liderazgo de Extensión 4-H de Oregon es una serie de eventos creados
para ayudar a los estudiantes de secundaria a alcanzar sus metas y sueños.
Nos esforzamos para motivar a los estudiantes a que:
 Terminen la preparatoria
 Sigan a delante con sus estudios después de la prepa
 Desarrollen habilidades de liderazgo
 Se vuelvan miembros exitosos y contribuyentes de su
comunidad y sociedad.
SE BUSCA A
ESTUDIANTES DE
DIFERENTES
GRUPOS
ETNICOS/CULTURAS
Los objetivos principales del instituto son:
 Preparar a los estudiantes para la universidad (Otoño: Octubre 31-Noviembre 2)
 Explorar las opciones de carreras profesionales, pasantía y trabajos de verano (Marzo 6Marzo 8)
 Desarrollar y mejorar sus habilidades de liderazgo (Mayo 15 –Mayo 17)
 Servir como consejeros de los campamentos de verano de 4-H(Verano)
Este es el instituto para el “Desarrollo de Habilidades de Liderazgo” Buscamos a
estudiantes de la Preparatoria que quieran seguir con sus estudios y quieran ser
modelos a seguir para los niños más pequeños. Si te gusta a prender y ayudar a otros,
favor de llamarnos para una solicitud.
Equipo de 4-H:
Esther Rodriguez & Miguel Rayas (Cordinadores): [email protected]
Yazmin Brambila (Asistente del director): [email protected]
Mario Magaña Álvarez (Director del instituto): [email protected]
Oficina: (541) 737-8798 o (541)737-0925 Fax: 541-737-1332
Web http://extension.oregonstate.edu/4h-outreach
https://www.facebook.com/oregon.state.4H
@OSU4HOutreach
Accommodations for students/adults with disabilities please call Mario Magaña Alvarez at: (541) 737-0925
Recommendation Letter
Student Name: _____________________________________
Grade: _____________
Your Name: _____________________________________________Title: ___________
School name: ________________________________ Address: ___________________
Daytime Phone: _______________________
Email: _________________________
How long have you known this student and in what context?
Please complete the next chart and rate the following categories:
No
Below
Basis average
Above
Average average
The best I have seen this
year
Leadership
Initiative
Motivation
Academic
Achievement
Work habits
Creativity
Comments: You are welcome to write a recommendation letter
Querido solicitante voluntario de 4-H (Para estudiantes de la preparatoria solamente):
Gracias por expresar su interés en la Universidad Estatal de Oregon - 4-H del Instituto de Liderazgo de Extensión y
los programas de campamento internacional de verano 4-H. "Desafiando nuestras mentes y cuerpos para hacer lo
mejor aún mejor."
Estos son los pasos a seguir para convertirse en un líder voluntario de 4-H y consejero de los campamentos de verano
de 4-H:
1) Llenar el paquete de la solicitud de consejero de campamento para 4-H, el paquete incluye: solicitud de
consejero, carta de recomendación, y la biografía personal. Una vez que se haya completado envíelo a: Oregon State
University, Programa 4-H Outreach program, 123 Ballard Extension Hall Corvallis, OR 97331.
2) Llenar el paquete de Criminal History Check Release Authorization (si es menor de 18 años, por favor tenga a
su firma los padres) Mandar esta forma a la direcionindicada en el formulario o a: Oregon State University, Office
of Human Resources, 200 Cascade Hall, Room 223, Corvallis, OR 97331-2132.
3) Aparte de llenar estos formularios, también se requiere que participen en por lo menos en dos de los tres
entrenamientos (Institutos de liderazgo) en el otoño, invierno o primavera durante el año escolar.
4) Cuando ya hayamos recibido todo la información, se enviara una carta notificándoles sobre el estatus de su
solicitud. (Favor de llamarnos si no reciben la carta)
*Si son aprobados, entonces serán parte del equipo de consejeros/líderes de 4-H y podrán servir a la
comunidad de 4-H participando en los institutos, campamentos de verano, conferencias, actividades y mucho
más.
Muchas gracias nuevamente por su interés en ser voluntario/líder de Oregon State University 4-H! si tiene preguntas
sobre el proceso de la solicitud por favor, favor de llamar a Yazmin Brambila o a Mario Magaña Alvarez a la
información que esta abajo. Hablamos español.
¡Juntos podemos hacer la diferencia!
Atentamente,
Mario Magaña Álvarez
Associate Professor and State 4-H Outreach Specialist
4-H Youth Development
123 Ballard Extension Hall, Corvallis, OR 97331
E-Mail: [email protected]
Office Phone: 541-737-0925, Cell Phone: 503-931-7206, Fax: 541-737-1332
Requerimientos y Responsabilidades
Título Posición: 4-H líder/consejero y voluntario
Propósito de la posición: Para servir como el líder, modelo a seguir, y el cuidador principal de los niños y
jóvenes que participan en los campamentos de 4-H de verano, entrenamientos y otros eventos realizados
por la Universidad Estatal de Oregon, facultad de 4-H o el personal. Para ayudar a los profesores de 4 H,
personal y voluntarios en la aplicación del programa, para que el programa se ejecute sin problemas y los
participantes estén seguros, se diviertan y aprendan.
Beneficios de la posición: Interacción con jóvenes de menor edad; desarrollar sus conocimientos;
desarrollar habilidades de liderazgo y nuevas oportunidades de liderazgo; aumentar su entusiasmo y
posibilidades para la universidad; conocer a otros jóvenes y profesionales con gran visión y metas;
aprender sobre becas, carreras, y prepararse para la universidad; construir un currículo vita fuerte y
aumentar las horas de servicio comunitario; recibir cartas de recomendación para la universidad y las
becas.
Funciones Principales:
 Servir como consejero de los campamentos , ser un ejemplo a seguir, y mentor de 5-7 niños durante el
verano/otros eventos
 Asegurar la salud y seguridad de todos los participantes durante el día y noche
 Ayudar a la facultad de 4-H y personal con el registro de los muchachos en el los eventos.
 Ayudar a los instructores en las clases, talleres, presentaciones, y eventos
 Ser un chaperón de un grupo de estudiantes
 Participar las juntas y otras actividades de voluntarios y consejeros por las noches
 Reportase con el director del campamento cuando sea necesario
Otras responsabilidades:
 Guiar y cuidar a los participantes
 Hacer cumplir los reglamentos de conducta y expectaciones incluyendo el código de vestuario
 Ayudar a que los participantes sean respetuosos en las actividades y participen
 Reportar accidentes, problemas, y los éxitos también al director y enfermero
 Conducir o supervisar clases, actividades físicas, presentaciones educacionales, presentaciones, y otros
eventos
Requerimientos:
 Tienes que pasar satisfactoriamente un historial de antecedentes criminales
 Entregar la solicitud de consejero/ voluntario
 Ser estudiantes de Preparatoria o universidad/ colegio comunitario
 Participar en por lo menos dos de los tres institutos de liderazgo
 Deben cumplir con los reglamentos de seguridad
 Debe mantener una actitud positiva!
Gastos
 La registración es gratis para los futuros consejeros y voluntarios
 Alojamiento y comidas para los futuros consejeros de campamento y voluntarios
 NO se proveerá transportación.
Oregon 4-H Outreach Instituto de Liderazgo Parte I, II, II, IV
“Abriendo Caminos y Realizando Sueños”
Un Programa para Preparar los Líderes de Hoy
SOLICITUD PARA CONSEJERO DE CAMPAMENTO
Nombre: _____________________________________________ Grado terminado en junio del 2014 ________
Nombre del padre: ____________________________________ Teléfono del trabajo: _____________________
Nombre de la madre: __________________________________ Teléfono del trabajo: ______________________
Otros números telefónicos ________________________ E-Mail: ______________________________________
¿Has participado en una excursión de 4-H antes? Sí, ¿En cuál? _______________________________________
Raza/Etnicidad: Hispano/Latino Africano Americano Asiático/Islandés Nativo Americano Blanco (no Hispano)
Tamaño de camiseta:
 Mediana
 Grande
 Extra grande
 otro ___________
PERMISO PARA TOMAR FOTOS Y VIDEO: Nuestras firmas a contignación indican que:
 Damos permiso para que la imagen y voz del miembro, siendo grabadas en video, cinta de audio, película, foto o
cualquier otro medio, incluyendo el World Wide Web, se usen con fines educativos, de promoción, o para la recaudación
de fondos.
 Damos permiso para que el miembro participe y llene encuestas y evaluaciones que ser usarán para determinar la
efectividad del programa o para promover el programa.
 Entendemos que el no cumplir con las normas y reglamento que gobiernan el programa 4-H puede causar la perdida de
los privilegios del miembro.
 Entendemos que se pedirá el consentimiento verbal del miembro antes de llenar una encuesta o una evaluación
 Entendemos que la falta de cumplimiento de las normas y reglamentos que rigen el programa 4-H puede causar la
pérdida del privilegio de ser miembro del programa.
_______
Firma del padre o tutor
______
__________________
Fecha
BIOGRAFÍA DEL CONSEJERO
Escribe una nota especial respecto a tu información personal: En el espacio abajo, dinos por qué estás interesado en ser un
Consejero de Campamento para el Programa 4-H de la Universidad Estatal de Oregon. También en otro papel por separado
dinos una o dos cosas acerca de ti que te hacen sentir que eres un buen modelo y un excelente Consejero de Campamento para
jóvenes menores o cuéntanos cualquier otra cosa que nos ayude a conocerte mejor.
INFORMACIÓN DE PAGO
Los Consejeros participan gratuitamente en entrenamientos y en campamentos en función de
consejeros si son seleccionados. Los consejeros participan como voluntarios del Programa 4-H.
Ellos NO reciben salario, pago, algún tipo de remuneración o compensación por su tiempo
invertido durante entrenamientos y campamentos.
Envíe el formulario por correo al:
123 Ballard Extension Hall, Corvallis, Oregon 97331.
FORMULARIO
OFICIAL DE SALUD Y CÓDIGO DE
Contacto:
Yazmin Brambila
CONDUCTA
PARA EL PROGRAMA 4-H
E-mail: [email protected]
Mario A. Magaña at: [email protected]
541-737-0925 ó al celular: 503-931-7206
Los Programas de Agricultura, Familia y Desarrollo de la
Comunidad, Juventud de 4-H, Bosques, y la Concesión Marítima de
la Extensión, la Universidad Estatal de Oregon, el Departamento de
Agricultura de los Estados Unidos, y la cooperación de los
condados de Oregon. El Servicio de Extensión ofrece sus
programas y materiales de igual manera para toda la gente.
Tipo de actividad:  condado/área estatal  regional
 nacional
Nombre de Evento/ Actividad: Equipo de Liderazgo/Entrenamiento para Líderes de Campamento
POR FAVOR ESCRIBA CLARAMENTE Y LLENE TODOS LOS ESPACIOS EN BLANCO
Nombre del participante:
Apellido
Nombre
Inicial
Condado
_____________________
edad
Direccion
Domicilio
Ciudad
El participante es:
Año escolar
Estado
 Adulto
Código postal
 Adolescente
Teléfono durante el día
 Hombre
 Mujer
Nombre de la persona a contactar en caso de emergencia:
Parentesco con el participante de 4-H __________________________ Teléfono: día ____________________
DECLARACIÓN DE SALUD (Para ser completada por los padres, el médico o participante adulto)
noche __________________
Sí
No
¿El solicitante es diabético? ................................................................................................................................


¿El solicitante sufre de ataques (epiléptico, etc.) de algún tipo?.........................................................................


¿El solicitante tiene alergias o restricciones dietéticas? Describa.......................................................................


¿El solicitante está actualmente bajo tratamiento médico? ................................................................................


¿El solicitante tiene antecedentes de enfermedad respiratoria? Describa..........................................................


¿Existe algún problema médico (corazón, etc.) o malformación que pueda requerir tratamiento o afectar la
participación del solicitante en este programa? ............................................................................. .....................


¿El solicitante fue sometido recientemente a operaciones quirúrgicas o accidentes, estuvo expuesto a
enfermedades infecciosas en las dos últimas semanas? (Por favor traiga una notificación a la actividad si
esta situación cambia antes del evento). ...................................................................................................... ............... 

Fecha de la última vacuna antitetánica ___________________________________________________________________________
Nombre de medicamentos: _____________________________________________________________________________________
Nombre del médico: ________________________________________________ Teléfono: _______________________________
Acomodaciones*: OSU y el Programa 4-H de Desarrollo Juvenil no discriminan a personas con incapacidades por razones de su incapacidad
si aparte de eso cumplen los requisitos para la participación. ¿Necesita usted o su niño alguna acomodación especial para poder participar en
el Programa 4-H de Desarrollo Juvenil? _ Sí
_ No
Describa_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
*Las acomodaciones pueden incluir: problemas de habla, oído o visión que puedan afectar la participación; problemas de conducta o
perturbaciones emocionales, tales como mal humor anormalmente severo; sonambulismo; y dificultad para llevar cargas pesadas, hacer viajes
arduos o realizar trabajo físico.
Como padre o tutor, si mi hijo necesita atención médica, comprendo que se harán todos los esfuerzos posibles para contactarme. Por la
presente, autorizo al personal médico seleccionado por la persona encargada del evento 4-H a solicitar radiografías, análisis rutinarios,
tratamiento, divulgar cualquier registro necesario por razones de seguro y proveer u organizar el transporte necesario para la persona indicada
en este formulario. Por la presente autorizo al médico seleccionado por la persona encargada del evento 4-H hospitalizar, asegurar tratamiento
de emergencia, solicitar inyecciones, anestesia o cirugía para mí o para mi hijo, como lo indica este formulario. Me haré cargo de todas las
obligaciones financieras que no estén cubiertas por el seguro.
________________________________________________
Firma del padre o tutor/ participante adulto
Fecha
SÓLO PARA PARTICIPANTES JÓVENES:
He leído el Código de Conducta al dorso de este formulario y me comprometo a respetar las expectativas: ______________________
FIRMA DEL PARTICIPANTE
Como padre o custodio de _____________________, he leído el Código de Conducta al dorso de este formulario y estoy de acuerdo. Doy
mi permiso al personal encargado para administrar el Código.
Código de Conducta de las Actividades del 4-H
Tu participación en las actividades 4-H implica la responsabilidad de representar al 4-H de Oregon ante el público. Te
debes comportar de manera que refleje tu estado, condado, club, y a ti mismo de manera positiva. Tu contribución al
programa es tan importante como la que tú recibes del programa.
1. Debes participar en todas las partes del programa planificado. Avisa a las personas responsables si no te sientes bien o
si tienes un problema de horarios.
2. Respeta los horarios establecidos y llega a tiempo al lugar asignado. Los hombres tienen prohibida la entrada a las áreas
designadas “sólo para mujeres”, y las mujeres no deben entrar en las áreas designadas “sólo para hombres”.
3. Te debes vestir en forma adecuada para la ocasión. Debes estar siempre limpio y ser cortés y demostrar buenos modales
en todo momento. El lenguaje debe ser adecuado y respetuoso de los demás. No debes utilizar malas palabras.
4. Los participantes no pueden salir en ningún momento del área asignada al programa sin permiso escrito de la persona
encargada de la delegación excepto como parte del programa planificado. (Por ejemplo, dormitorios, cabañas, campus,
campamento, etc.)
5. Los participantes no consumirán tabaco, alcohol ni drogas (excepto las recetadas por un médico), no usarán fuegos
artificiales ni armas, no participarán en relaciones íntimas ni permanecerán en los alrededores cuando cualquiera de estas
actividades esté sucediendo. Sólo los participantes en actividades 4-H de tiro al blanco usarán armas de fuego, y esto sólo
en las áreas seguras y asignadas y bajo la supervisión directa de un líder adiestrado en el programa de tiro al blanco de 4H.
6. La violación de las leyes criminales (incluso, pero sin limitaciones, el hurto, el robo, la posesión de drogas y el uso de
tabaco o alcohol por personas menores de edad) no se tolerará.
7. En los alojamientos (motel, dormitorio, casa, etc.) no es aceptable la violencia física o daño a los muebles,
equipo/aparatos, accesorios, etc. Los ocupantes serán económicamente responsables de cualquier daño que resulte de
mala conducta.
8. Las actividades de 4-H están concebidas para alentar la interacción entre los miembros del grupo, pero no
exclusivamente con otro individuo. Los besos y otras demostraciones sexuales de afecto personal distraerán al grupo y no
son comportamientos adecuados.
Quienes violen este código pueden esperar:
1. Tener la oportunidad de explicar al personal encargado. El personal tomará la acción adecuada basándose en los hechos
excepto cuando se trate de violaciones de las reglas 5 y 6 antes mencionadas.
2. La violación de las reglas 5 y 6 traerá como consecuencia el envío inmediato del infractor a casa al costo de sus padres
y podría resultar en acusaciones criminales.
3. El comportamiento que perturbe la actividad será anotado y se enviará una carta describiendo tal comportamiento a los
padres y al liderazgo de 4-H del condado.
4. La violación de las reglas será causa de despido, y el infractor será enviado a casa al costo de sus padres.
5. Las violaciones que sean causa de envío al hogar pueden causar la negación de premios, dinero de recompensas o la
participación en una actividad o en el programa.
Personal Biography
Name
Phone
Email
School and Grade
Use this format to complete your personal biography. Make sure you write in an essay format and not
like a questionnaire. Do not use any information below that does not correspond to your personal
biography. Use the information below to help guide you.
My name is …XXXXXX
I was born in … XXXXand grew up in … XXXXX Now, I live in … XXXXXXX
I have ___ number of brothers and ___ number of sisters.
My parents …
My school … I am taking … classes
My favorite classes are…
To prepare for my future, I plan on doing …
I want to attend the Oregon 4-H Outreach Leadership Institute because …
I enjoy working with kids because …
When my family and friends describe me they say I am …
One thing that I have not mentioned that is very important to me and for the 4-H Programs to know is
that …
(This is only for your reference and to get you started, please write your personal biography on a separate sheet
of paper
Criminal History Check Disclosure Notice
and Release Authorization
EXTENSION VOLUNTEER
Office of Human Resources
*Please attach a copy of your official photo ID with this completed release*
FULL Legal Name (Last, First, Middle Name)
□ New Volunteer □ Returning Volunteer
Date of Birth (MM/DD/YYYY)
Other Name(s) Used (maiden name, previous married name(s), aliases, assumed names, etc.)
Current Mailing Address
If you have not lived at your current address for the last seven (7) years, please complete the following.
City ___________________________________ State ________________ From ____________To ____________
(Add another page if necessary)
Primary Phone Number
Alternate Phone Number
Email Address
Position Title
Extension Volunteer – NON driving
□
Extension Volunteer - driving
□
(please submit a non-employment driving history)
OSU Extension Office: 4-H State Office - Mario Magaña Álvarez
Program Name: 4-H Outreach
YP Recheck_____
M
IT
H
L F PI A
DISCLOSURE NOTICE AND AUTHORIZATION FOR BACKGROUND INVESTIGATION
Oregon State University (the “University”) may request, for lawful employment purposes, background information about you from a third party or
agency in connection with your application for employment or volunteer service or if you are contracted to provide services to the University. The
University may obtain background information, such as criminal history information pursuant to OAR 576, Division 055 et seq, credit reports
pursuant to ORS 659A.885 (commonly known as “credit history checks”), or other such related reports. A credit history check will only be
conducted in narrow circumstances pursuant to statute. Additionally, the University may obtain education history, work history and reference
information regarding your employment and performance from current and former employers and personal and professional references in the
course of conducting recruitment and selection processes.
The University or a law enforcement agency will prepare or assemble criminal reports, educational history, and other similar background reports
for the University’s use in conducting a background investigation. The types of information that may be obtained by the University in the course
of verifying your background information may include, but are not limited to: address history; criminal records and history; public court records;
driving records; accident history; educational history verifications (e.g., dates of attendance, degrees obtained); employment history verifications
(e.g., dates of employment, salary information, reasons for termination, etc.); personal and professional references checks; professional
licensing and certification checks; and other information bearing on your character, general reputation and personal characteristics. The
University will only conduct a criminal background check where the applicant has received separate notification that the position is of a critical or
security-sensitive nature pursuant to OAR 576-055-0000 et seq. This information may be obtained from private and public record sources,
including, as appropriate: government agencies and courthouses; educational institutions; former employers; personal interviews; and other
information sources.
Oregon State University is an affirmative action/equal opportunity employer. You may have rights under Title VII of the Civil Rights Act of 1964.
If you wish to obtain further information, you must contact the Oregon Bureau of Labor and Industries.
Authorization for Background Investigation
I have carefully read and understand this Disclosure and Authorization Form. By my agreement below, I consent to the University obtaining
Criminal History Check Disclosure Notice
and Release Authorization
EXTENSION VOLUNTEER
*Please attach a copy of your official photo ID with this completed release*
background information for purposes related to employment, volunteer service, or contracting for services. My consent includes preparation of
background reports and related information by the University or a law enforcement agency and to the release of such background reports and
related information to the University and its designated representatives and agents, for the purpose of assisting the University in making a
determination as to my eligibility for employment, promotion, retention, volunteer service or for other lawful purposes related employment or
contracting for services. I also authorize the University to obtain any reports or background information necessary to verify my identity and
fitness for the position for which I am applying. I understand that refusal to consent to a background check or to release related background
information will disqualify me from consideration. I understand that information contained in my employment, volunteer service application or
service contract or otherwise disclosed by me before or during my employment or service, if any, may be used for the purpose of obtaining and
evaluating background reports on me.
I hereby authorize law enforcement agencies, learning institutions (including public and private schools and universities), information service
bureaus, record/data repositories, courts (federal, state and local), motor vehicle records agencies, my past or present employers, the military,
and other individuals and sources to furnish any and all information regarding me that is requested by the University, the University’s contracted
reporting agency, or law enforcement agency either orally or in writing.
I understand that personally identifiable information, such as date of birth, may be requested by the University or law enforcement agencies
solely for the purpose of accurately verifying my identity. If there is a need to verify my identity or if I have lived outside the state of Oregon in
the last seven (7) years, I understand that I may be asked by the University to submit my fingerprints or additional information as requested by
the University. Failure to submit to fingerprinting or failure to provide additional information to verify my identity will cause me to be removed from
further consideration.
I understand that nothing herein may be construed by me as an offer of employment, appointment to a volunteer service position, or a contract
for services by the University.
I understand that further consideration by the University of my candidacy is contingent upon my consenting below and, therefore,
I acknowledge that I authorize the University to obtain such reports and background information. I understand a copy of my Disclosure and
Authorization for Background Investigation form will be maintained on file by the University in accordance with state rules and laws.
I understand that I have the right to receive a copy of my background report from the Oregon State Police, Federal Bureau of Investigation, and
records resources that have provided this information to the University.
I also understand that before I am denied employment based, in whole or part, on information contained in the background report received from
the reporting agency, I will be provided a copy of the report and a written copy of my rights under the Fair Credit Reporting Act:
www.ftc.gov/credit. I understand that if I am going to dispute the accuracy of information in the report, I must notify the University within
fourteen (14) calendar days of the date of the University’s notification letter to me. I understand that appealing the University’s decision or
challenging information provided to the University by the reporting agency will not cause a delay or postponement of the University hiring
process or employment decisions.
I hereby release and discharge, to the extent permitted by law, Oregon State University, its employees, and any individual or agency obtaining
information on the University’s behalf, for any and all claims known or unknown, damages, losses, liabilities, cost, or other
expenses arising from the retrieving, reporting, and disclosure of information in connection with this background investigation.
I understand employees and volunteers whose position descriptions have been designated as critical or security sensitive are required to notify
the Assistant Vice President or Associate Director of the Office of Human Resources if they are convicted of a crime relevant to determination of
fitness as identified in OAR 576-055-0060 while serving in these positions. Incumbents in Youth Programs may have criminal history checks
repeated every 24 months.
By my signature below, I certify and affirm that I have read and understand the above Disclosure Notice and Authorization for Background
Investigation form and am aware of how to access a summary of my rights under the Fair Credit Reporting Act. I certify that I have authorized
the University or a law enforcement agency to conduct a background investigation about me as outlined herein.
Applicant’s Signature (actual signature vs. typed or electronic)
Date
Guardian’s Signature (required for minor applicants)
Please mark correspondence “CONFIDENTIAL” and return your completed form to:
Oregon State University,
200 Cascade Hall, Oregon 97331-2132
FAX: 541.737.0468
Email: [email protected]
4-H EARLY RELEASE/CHECK-OUT REQUEST FORM
Queridos Padres/ Tutores,
La seguridad de su niño es nuestra prioridad. Con el fin de garantizar la seguridad y el bienestar de su hijo le estamos
pidiendo su ayuda. Por favor llene un "Early Release / Check Out Form" para cada niño si usted no puede recoger a su
hijo/a el día de salida o si necesita salir más temprano y no puede usted pasar por su hijo/a.
Una vez que haya llenado y firmado el formulario, el programa 4 –H ya no es responsable por el niño nombrado en
este formulario. Se les permite a los padres " llamar” para pedir que alguien más pase por su hijo/a en caso de
emergencia, pero apreciamos mucho si usted puede dejarnos saber al momento cuando deje a su hijo/a en el evento.
El llamar por teléfono para que alguien más pase por su hijo/a es solo para en casos de emergencia. En ningún caso se
concederá una solicitud de salida antes de que se termine el evento al menos que haya llenado este formulario o
llamen los padres por teléfono al director del evento de 4 -H
Un representante de 4-H puede llamar a los padres de los estudiantes para confirmar si los participantes pueden salir
de los eventos más temprano o no con el formulario de Early Release/Check-out Request Form.
Nombre de los Padres: ____________________________________________________
Firma del Padre / Madre/ Guardián: ________________________________ Fecha: __________________
Teléfono de los padres/ guardián: ________________________ __ otro teléfono: ________________
Nombre del estudiante: ______________________________________________________________
Firma del estudiante: __________________________________________
Fecha: _________________
Firma Director de 4-H/ administración_______________________________ Fecha: _________________
Fecha/ Hora de salida: ____________________
Please contact Mario Magaña Álvarez or Yazmin Brambila at (541) 737-0925 from 8:00 AM-5:00 PM if you have
any questions or on cell phone at any time. (503) 931-7206
Thank you for your participation and cooperation! ¡Gracias por su apoyo y participación!
Sincerely,
Mario Magaña Álvarez
Associate Professor and State 4-H Outreach Specialist
4-H Youth Development
123 Ballard Extension Hall, Corvallis, OR 97331
E-Mail: [email protected]
Office Phone: 541-737-0925, Cell Phone: 503-931-7206, Fax: 541-737-1332

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