Forma de Registración Para el Campamento de 4

Forma de Registración Para el Campamento de 4

Forma de Registración Para el Campamento de 4-H en el Condado de Clackamas
Junio 27 & 28, Molalla
Julio 11 & 12, Sandy
Apellidos __________________________________________
Julio 14 & 15, Canby
Nombre ________________________________________________
Fecha de Nacimiento ______________________ Edad _________________
Ultimo año escolar completado ______________
Correo Electrónico ______________________________________________________________________________________
Dirección _____________________________________ Ciudad ____________________ Estado ______ Cod. Postal ________
Alojamintos especiales: La Universidad estatal de Oregon y el programa de desarrollo de 4-H para la juventud no discriminan
participantes que califican para el programa basado en sus deseabilidades. Tiene algun alojamiento especial que necesites usted o su
hijo/a para poder participar en el programa? ____No ____ Si, por favor
Explique________________________________________________________________
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Escuela donde está inscrito: ____________________________________________________ Familia Militar? Si____
No____
Si no desea ser contactado por el Consejo Nacional de 4-H por favor marque aquí_____
Etnicidad
___No Hispano
___Hispano
Residencia
___Granja
___Pueblo Pequeño (menos de 10,000)
___Pueblo Grande (10,000-50,000)
___Suburbios de Ciudad
___Ciudad (mas de 50,000)
Sexo
___Femenino
___Masculino
Raza
___Indio Americano/ Nativo de Alaska
___Asiático
___Negro o Afroamericano
__Nativo de Hawaii o otra Isla del Pacifico
___Blanco
___Mas de una Raza
Padre(s)/ Guardián(es) ____________________________________________________________________________
Tel. de Casa ______________________
Celular __________________
Otro Tel. ___________________
Tamaño de Camiseta
¿Como escucho del campamento?
¿Donde tomara el Autobús?
___Mediana
___Grande
___Adulto Pequeño
___Adulto Mediana
___Carta de 4-H
___Periódico
___Amigo__________________________
___Internet
___Otro____________________________
___Canby – Escuela Baker Prairie
___Mollala
___Sandy
___Otro- ___________________________
___No tomare el autobús
Notas:
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Por favor escriba los cheques a nombre de Clackamas County 4-H Leaders Association
Cantidad Incluida: __ Depósito de $20
__$50
__Solicitud para beca – con la aplicación para la beca
*Hay becas disponibles para los niños que están en el programa de almuerzo gratis o reducido o para familias que están
mandando tres o más niños de la misma casa.
Permiso para Comunicaciones y Prensa
Yo doy mi permiso para usar imágenes de el campamento en cualquier tipo de media para usos educacionales, recaudación de
fondos o por razones de promoción de el Programa de Oregon de 4-H. Entiendo que estas imágenes pueden ser publicadas in una
variedad de formas incluyendo pero no limitadas a ser imprimidas o formatos electronicos. En adición, doy permiso para poder dar el
nombre y la ciudad de residencia del participante del campamento por razones de reconocimientos.
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Firma de Padre
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Fecha
Los DOS lados de esta forma DEBEN ser completados
Código de Conducta para la Juventud
El bienestar de todos los participantes de el programa de 4-H es importante. Todos tienen responsabilidades. Al participar en el
Programa de 4-H yo me estoy comprometiendo a …
1. Participar completamente con una actitud positiva y una energía creativa.
2. Demostrar cortesía a los demás aunque sean diferentes que yo.
3. Ser cooperativo. Aminar a otros. Ayudar a otros. Apoyar el trabajo en equipo.
4. Estar dispuestos a pedirle ayuda a un adulto para poder tomar buenas decisiones y tomar las acciones correctas.
5. Usar un lenguaje que es apropiado para los demás. (El uso de malas palabras, acoso e intimidación no se permitirán.)
6. Tener cuidado de las cosas que uso y asumir responsabilidad por daños que cause.
7. Usar ropa apropiada par a las actividades. Seguir el código de cómo vestirse si se le es dado.
8. Estar presente y a tiempo para todas las partes del programa. (Yo notificare al supervisor debido si tengo algún problema de
salud o con el horario.)
9. Usar la tecnología (iPods, mp3s, video juegos, celulares, etc.) durante el tiempo libre o en formas que contribuyen a las metas del
programa.
10. Tratar los animales humanamente y darles el cuidado necesario.
11. No participar en demostraciónes de afeccion con una pareja en público. (No es apropiado durante le campamento.)
12. Saber y seguir leyes estatales y federales que apliquen a mi edad . (No usar tabaco, drogas, alcohol, fuegos artificiales, armas de
fuego, etc.)
13. Saber y seguir las pólizas de seguridad de la Univ. Estatal de Oregon, el Servicio de Extensión, y las guías del programa de
desarrollo de 4-H para jóvenes.
(Por ejemplo: no dejar el área del programa a ninguna hora sin la autorización de un supervisor; cambiar de cuartos durante
actividades; obedecer los horarios, manejar armas de fuego solo en áreas designadas y con la supervisión debida.
Yo leí y estoy de acuerdo con el Código de Conducta. Yo entiendo que de faltar a cualquier parte de este acuerdo seré mandado a casa al
costo de mi padre o guardián. También entiendo que si causo algún riesgo de seguridad pública o personal pierdo mi elegibilidad de
participar en programas de 4-H en le futuro, o pierdo mi membresía o privilegios.
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Firma de Miembro (Requerida)
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Fecha
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Firma de Padre/ Guardián (Requerida)
_____________
Fecha
Oregon State University Extension Service offers educational programs, activities, and materials―without regard to race, color, religion, sex, sexual orientation, national origin, age, marital
status, disability, and disabled veteran or Vietnam-era veteran status―as required by Title VI of the Civil Rights Act of 1964, Title IX of the Education Amendments of 1972, and Section 504 of the
Rehabilitation Act of 1973. Oregon State University Extension Service is an Equal Opportunity Employer. The Extension Service offers its programs and materials equally to all people. Reasonable ccommodations
will be provided to those with physical or mental disabilities in order to attend Extension programs. Please contact the Extension office in advance to make arrangements. Agriculture, Family and Community
Development, 4-H Youth, Forestry, and Extension Sea Grant Programs. Oregon State University, United States of Agriculture cooperating.
Solo Para Uso de la Oficina:
Fecha en la que fue recibida en la oficina de extensión: _____________ Recibida Por: __________________________
Cantidad de Pagada: ___________ Fecha: ___________
# de Cheque: _____________ Cantidad a Pagar ___________
Cantidad de Pagada: ___________ Fecha: ___________
# de Cheque: _____________ Cantidad a Pagar ___________
Forma de Salud Recibida: _____________________ Copia y Pago mandado al Comité de el Campamento______________
Entrado: _____________________ Carta de Campamento Enviada: ______________ Autobús? ____________________
Notas: ____________________________________________________________________________________________
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