SC - Propuesta Automotor- 2013

Propuesta Automotores
Lugar y Fecha de Solicitud:
Nº Propuesta:
Nº Póliza:
(Dato a completar por la compañía una vez aceptada la propuesta).
Basándome en los datos que se indican en la presente, solicito la celebración de un contrato de seguro sujeto a las siguientes condiciones:
Datos Generales
Sucursal - Delegación - Agencia:
Datos del Solicitante
En caso de celebrarse el contrato, la vigencia comienza desde la hora 12:00 del día
/
/
Tomador
Nº Socio:
, hasta la hora 12:00 del día
Tipo Persona:
Física
/
.
Jurídica
Apellido y Nombres o Razón Social:
Ocupación:
Sexo:
/
Fecha Nacimiento:
/
Masculino Estado Civil:
Femenino
Tipo - Nº Doc.:
Nacionalidad:
CUIT:
Lugar de nacimiento:
Declaro bajo juramento que, en relación con el seguro propuesto, mi situación fiscal es la siguiente:
Cond. IVA:
Cons. Final
No Categorizado
Inscripto
Exento
Monotributo
Cond. Ing. Brutos:
Cons. Final
No Inscripto
Inscripto
Exento
Cont. Bs. As.
Dirección Dirección
Cobranza Particular
/
Insc. Ag. Ret., Ent. Financ.
No Resp.
Conv. Multilateral
Reg. Simplificado
Calle y Nº:
CP:
Localidad / Provincia:
Teléfonos y/o celulares:
Localidad / Provincia:
Teléfonos y/o celulares:
Calle y Nº:
CP:
Datos del Vehículo
Marca:
Modelo:
Versión:
Categoría:
Tipo:
Uso:
Capacidad:
Combustible
Año:
Color:
Diesel
Origen:
Nacional
Importado
Suma Aseg.:
Motor:
% Ajuste SA:
Chasis:
Patente:
CNRT:
Jurisdicción:
Combustibles Adicionales:
Vto. VTV:
Nacional
Sistema Localización:
Tipo de Servicio:
Otras Jurisdicciones
San Cristóbal abona Instalación
Prestador:
Tipo de Carga:
Nafta
Descuenta Tasa de Robo
Tóxica
Explosiva Obs. a la Cobertura:
Corrosiva
Oferta Libre
Turístico
Sin Inspección
Sin Daños
RC a los que se Auxilian
Con Daños
Camión hasta 10 TT circ. rest.
Cant. Frente Póliza:
RUTA:
Transportista de Carga Masiva o a Granel
Transportista de Carga Fraccionada
Transportista de Tráficos Especiales
Transportista de Carga Peligrosa
Transportista de Carga Propia
Transportista de Carga Internacional
Cobertura
Auto Base - A: RC Unicamente
Auto Total - B: RC, Accidente, Incendio y Robo - Hurto Total
Auto Total - B1: Incendio y Robo - Hurto Total
Auto Total - B3: RC, Robo - Hurto Total
Auto Plus - C:RC, Accidente Total, Incendio y Robo - Hurto Total y Parcial
Auto Plus - C1:RC, INcendio y Robo - Hurto Total y Parcial
Auto Plus Más - C +: RC, Accidente Total, Incendio y Robo - Hurto Total y Parcial, más adicionales.
Auto Mega - CM: RC, Accidente Total, Incendio y Robo - Hurto Total y Parcial, más adicionales.
Auto Extra - D: RC, Accidente, Incendio y Robo - Hurto Total y Parcial.
Límite RC:
Sin Franquicia
$2.000 Nacional
Sin Franquicia
2.5% sobre 0km
Sin Franquicia
1% sobre 0km
5% sobre 0km
Franquicia Cobertura Auto Extra - D: Automóvil:
Camión/Acoplado:
Pick Up:
Accesorios de GNC
Descripción
Gas Licuado
San Cristóbal abona Instalación y Canon
Inf. Inspección Previa:
Inflamable
GNC
$3.600 Nacional o Importado
5% sobre 0km
1.5% sobre 0km
7.5% sobre 0km
$6.000 Importado
7.5% sobre 0km
2.5% sobre 0km
Accesorios
Marca / Modelo / Nº Serie
Valor Asegurado
Descripción
Nº Serie
Valor Asegurado
Regulador
CilindroNº1
Cilindro Nº 2
Cilindro Nº 3
Tr a n s f e r e n ci a
Datos Específicos
Cliente Especial:
Modalidad de Pago:
Nombre Tarjeta:
Efectivo/Cheque
Código de Tarifa (C):
Alternativa Comercial:
Nº Productor:
Importe:
Tarjeta de Crédito
No Tarjeta / CBU:
Débito Directo
Prima Extra:
Sellados Prov.:
Normal
Exento
Nº Organizador:
Nº Cobrador:
Plan de Pagos:
Nº Póliza:
Nº Renovador:
Anticipo:
Recibo (Serie y Nº):
Prima:
Premio:
Cant. Cuotas:
Fecha 1º Vto.:
El solicitante declara: Que conoce que la recepción de esta propuesta no implica celebración del contrato de seguro, hasta que el asegurador la acepte (Artículo 4 Ley 17.418).
Que conoce que cualquier mentira u ocultamiento sobre circunstancias declaradas en esta propuesta, aún hechas de buena fe, implican Reticencia, teniendo como efecto la
nulidad del contrato del seguro que se celebre (Artículo 5 Ley 17.418).
SAP 1000134 - Aut25 - 11/2013
Firma Solicitante
Firma Productor
Estado del Vehículo a Asegurar
Partes del Vehículo (marcar con una x, se puede marcar más de un estado)
Descripción
Bueno
Estado
Picado
Abollado
Roto
Rayado
Observaciones
Despintado
Parabrisas
Parrilla / Panel frontal
Paragolpe delantero
Faro delantero izquierdo
Guardabarro delantero izquierdo
Puerta delantera izquierda
Puerta / Panel trasero izquierdo
Guardabarro trasero izquierdo
Faro trasero izquierdo
Tapa baúl / Portón trasero
Paragolpe trasero
Faro trasero derecho
Guardabarro trasero derecho
Puerta / Panel trasero derecho
Puerta delantera derecha
Guardabarro delantero derecho
Faro delantero derecho
Techo / Capota
Cristales (marcar con una x donde corresponda)
¿To n a l i z a d o s ?
Sí
Inspección Técnica Vehicular (ITV)
Kilometraje
Sí
No
No
Fecha:
/
/
Tapizado (marcar con una x donde corresponda)
Estado
Muy Bueno
Bueno
Regular
Malo
Tipo
Pana
Tela
Regular
Malo
Tipo
Monocapa
Cuero
Cuerina
Pintura (marcar con una x donde corresponda)
Estado
Muy Bueno
Bueno
Bicapa
Color Predominante
Cubiertas
Descripción
% de Desgaste
Marca / Modelo / Medida
Delantera izquierda
Delantera derecha
Trasera izquierda
Trasera derecha
Auxiliar 1
Auxiliar 2
Trasera izquierda interna
Trasera derecha interna
Persona 1
Personas Relacionadas
Tipo Relación:
Asegurado
Acreedor Prendario
Coparticipante
Acreedor Prendario
Coparticipante
Apellido y Nombres y/o Razón Social:
Tipo - Nº Doc. - Nº CUIT:
Persona 2
Dirección
Tipo Relación:
Asegurado
Apellido y Nombres y/o Razón Social:
Tipo - Nº Doc. - Nº CUIT:
Dirección
Observaciones: (Ejemplos: motores potenciados fuera de fábrica, amortiguación retocada, modificación de carrocería, trabajos especiales de pintura, etc.)
IMPRESORA
Si se modifica alguna de las declaraciones efectuadas corresponde
reinspeccionar la unidad, caso contrario no será considerada la
modificación ante un eventual siniestro.
Lugar y fecha de inspección:
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Firma y aclaración del Solicitante
Firma y aclaración del Productor