FORMULARIO A: DECLARACION JURADA POR

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FORMULARIO A: DECLARACION JURADA POR TRANSACCIONES CUESTIONADAS
Este formulario deberá ser utilizado con relación a la impugnación de los cargos registrados en tarjetas de
Crédito. Completado el mismo, deberá ser remitido a la siguiente dirección: ([email protected]), o
bien entregarlo en la Sucursal CITI mas próxima.
____________________, _____ de ___________________de 20___
(Provincia)
Yo, ______________________________________________________, con documento __________________,
(Nombre y apellido del titular del plástico damnificado)
(Tipo y número)
domicilio en ___________________________________________________________, de
____________________,
(Calle, número, piso, departamento)
(Localidad)
Provincia / Depto. _________________________________________, Teléfono: ______________________________,
Te Laboral: ______________, Celular: ___________________, mail: __________________________________,
declaro ser poseedor de la tarjeta de crédito_____________________________________________________,
(VISA – MASTERCARD - DINERS)
número____________________________________________________________ Vto._____/_______ y siendo
(Número de tarjeta del plástico damnificado)
_____________________________,
(titular o adicional)
DECLARO QUE MI TARJETA FUE: (Marque con un círculo la opción afirmativa y complete según corresponda)
1. Perdida / Robada. Fecha: ____ /____ / ____ Lugar: __________________________________________.
(tachar lo que NO corresponde)
(País, provincia / Departamento y localidad))
El hurto o extravío se genero junto a mi documento? _________________.
(indique S I - NO)
2. Nunca recibí la tarjeta.
3. La tarjeta estaba en mi poder al momento de la utilización fraudulenta (ADJUNTE SU TARJETA DESTRUIDA O
COPIA DE LA MISMA)
4. Otras circunstancias. (Describa dicha circunstancia): ______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________.
DECLARACIÓN JURADA (Marque con un círculo las afirmaciones que correspondan)
A. Declaro bajo juramento que ni yo, ni nadie autorizado por mi ha recibido beneficio alguno proveniente
de las transacciones cuestionadas.
I.
Jamás he estado en ese comercio ni he realizado la operación en cuestión
II.
Reconozco haber estado en ese comercio, pero NO haber realizado operación alguna
B. Declaro bajo juramento que en ningún momento he perdido contacto con la tarjeta y a la fecha de
estas transacciones el plástico se encontraba en mi poder.
C. Declaro bajo juramento que el presente reclamo NO surge de haberme arrepentido de la operación
realizada ni a incumplimientos de contratación generados por mi persona y/o terceros autorizado y/o
bajo mi conocimiento.
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D. Declaro bajo juramento que los cargos aquí cuestionados NO corresponden a adhesiones de debito
automáticos generadas por mi persona y/o terceros que a la fecha habían sido dados de baja.
A continuación detalle los cargos por UD. cuestionados:
FECHA (dd/mm/aa)
IMPORTE
NOMBRE DEL COMERCIO
MONEDA
Autorizo expresamente a la sucursal de Citibank NA en Argentina y/o sus afiliadas a investigar en todas las
instancias que estime necesario, los consumos cuestionados como fraudulentos y asimismo, me
comprometo a colaborar con la justicia a fin de esclarecer los hechos, si fuera necesario.
Existen razones para creer que la persona que detallo a continuación, pudo haber utilizado la tarjeta reportada
o que tuvo acceso a mi número de tarjeta sin mi autorización: (Completar de corresponder)
Nombre: ________________________________Apellido _________________________________________
Domicilio: ___________________________________________Tel.: ________________________________
Localidad: ___________________________________________
Razones que justifican Esto: _________________________________________________________________
IMPORTANTE: La presente declaración jurada deberá ser completada y firmada por el titular del plástico
damnificado para tener validez.
_______________________________________________
Firma y Aclaración