Spanish 125 Enrollment Kit (Debit Card Web)

Cafetería Plan Demanda Formulario
Nombre del empleado
La
Información
Personal Domicilio
Nombre de Compañía
Resource Management, Inc.
Cambio de Domicilio
Sí
No
Número de Seguro Social
_
_
Para el Proceso de la Demanda Rápido:
Para el Equilibrio de Cuenta
www.cafeteriaplan.com
(801) 363-3347
1-888-FLEX125
Completa y Firma ed Formulario de la Demanda
Mandar una copia de recibos de apoyo, vales, las facturas, etc., con esta
Todos los ingresos deben detallar cada uno de los artículos resumidos debajo
Favor escribe en letras legibles
El Reembolso mínimo = $25
Gastos de
Cuidado de
Salud
Fecha de Servicio
Mes
Día
Año
Visita
de
Oficina
RX
drogas sin
Dental
Otro Servicios:
Favor specifice
Visión prescripció
n
La persona quien
recibió el servicio
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El Gasto de Cuidado de Salud total
Gastos de
Cuidado de
Día
Fecha de Servicio
Mes
Día
Año
El Proveedor de Servicios
El nombre de Niño
Edad
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Cantidad
Ident. # de impuestos o Núm. de Seguro Social
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El Gasto de Cuidado de Día total
Firma del
Empleado
Cantidad
.
Yo, el firmado, eteste al mejor de mi conocimiento estas declaraciones están verdaderas. Yo certifico estos gastos son para servicios válidos proporcionados en las
fechas indicadas y no se reembolsarán o exigo bajo cualquier otro Plan, exigido como una Deducción del Impuesto o Crédito del Impuesto.
Fecha
Firma del empleado
X
NBS - 402(01/04)
National Benefit Services, Inc.
Sin Cobra
Fax: (800) 478-1528
Area de Salt Lake City
Fax: (801) 355-0928
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