Solicitud de inscripción tradicional de la Academia de Verano 2016

Solicitud de inscripción tradicional de la Academia de Verano 2016

Solicitud de inscripción tradicional de la Academia de Verano 2016
K5 – 8vo grado
De lunes a viernes, del 27 de junio al 29 de julio de 2016 • 7:30 – 11:30 a.m.
Entregue este formulario a su Academia de Verano seleccionada tan pronto como pueda. El cupo es limitado. Escriba en letra de imprenta.
Localidad de la Academia (elija una):
Información del estudiante
Apellido
Nombre
No. de ID del estudiante
Origen étnico:
Inicial 2do nombre
Afroamericano
Asiático
Hispano
Nativo americano
Blanco
Other
Femenino
Fecha de nacimiento (Mes/Día/Año) ____ / ____ / _____ Género: Masculino
Dirección de la casa
Apt.
Ciudad
Cód. postal
Teléfono de la casa
El estudiante vive con: Mamá Papá Ambos padres Tutor legal Familiar
Escuela a la que asiste
Grado que cursa
El estudiante recibe servicios en:
Inglés como segundo idiomas (ESL)
Servicios bilingües (BIL)
Otro
Información de la familia
Padre #1: Madre
Padre
Tutor legal
Nombre
Dirección
Marque si es la misma que el estudiante:
Ciudad
Estado
Cód. postal
Teléfono: Móvil
Teléfono: Casa/Trabajo
Correo electrónico
Padre #2: Madre
Padre
Tutor legal
Nombre
Dirección
Marque si es la misma que el estudiante:
Ciudad
Estado
Teléfono: Móvil
Teléfono: Casa/Trabajo
Correo electrónico
Cód postal
Declaración de permiso y exención de responsabilidad
Permiso: Entiendo, como padre o tutor legal del menor aquí indicado, que en cocasiones los medios de comunicación social solicitan la oportunidad de grabar,
fotografiar y/o entrevistar a niños dentro de las Escuelas Públicas de Milwaukee.
Exención de responsabilidad: También entiendo que al firmar este formulario, le doy permiso a las Escuelas Públicas de Milwaukee de tomar o usar fotos,
diapositivas, imágenes digitales u otras reproducciones de mi persona, mi hijo menor de edad o de materiales de mi propiedad o de mi hijo, y de poner
las fotos, diapositivas o imágenes acabadas para su uso sin compensación en producciones transmitidas, publicaciones o en la red, o en otros materiales
impresos o electrónicos relacionados con la función de las Escuelas Públicas de Milwaukee. Entiendo que al formar esto, estoy, en mi nombre y en el de mi hijo,
librando a MPS y a todos sus directores, funcionarios, empleados y representantes de cualquier responsabilidad contra futuras quejas, así como de cualquier
responsabilidad que surja del uso de cualquier fotografía y otras imágenes. Este formulario será válido durante todo el programa de verano y puede ser revocado
por el padre/tutor legal en cualquier momento por escrito.
Sí, le doy permiso a MPS.
No, no le doy permiso a MPS.
Firma del padre/tutor legal_______________________________________________________________________________________ Fecha___________________
Información del contacto de emergencia
Contacto #1
Parentesco
¿Puede recoger al estudiante?
Teléfono
Sí
Contacto #2
Parentesco
¿Puede recoger al estudiante?
Teléfono
No
Sí
No
Información de salud
Lista de cualquier condición padecida por el estudiante:
Lista de medicamentos que el estudiante toma actualmente:
Médico del estudiante
Nombre/teléfono de la clínica
Soy el padre o tutor legal de este estudiante.
Sí
No
Firma
OFFICE USE ONLY:
Student cross-enrolled ______ (initials)
Fecha
School Rep.____________________________ Date___________
District Office___________________________ Date___________
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