DECLARACIÓN DE PERMISO Y EXENCIÓN DE

DECLARACIÓN DE PERMISO Y EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
PARA PRENSA Y MEDIOS DE COMUNICACIÓN
Nombre del niño (en letra de imprenta)
Teléfono de la casa
Dirección
Ciudad
Estado
Nombre de la escuela
Grado
Edad
Código postal
PERMISO
Entiendo como padre/tutor legal del menor arriba citado que hay ocasiones en las que los medios de
comunicación locales, nacionales y/o las organizaciones sin fines de lucro que se asocian con las Escuelas
Públicas de Milwaukee solicitan la oportunidad de filmar, tomar fotos y/o entrevistar a niños en las Escuelas
Públicas de Milwaukee.
EXENCIÓN DE RESPONSABILIDAD
Entiendo que al firmar esta autorización, concedo permiso a las Escuelas Públicas de Milwaukee para que
tomen o usen fotos, diapositivas, imágenes digitales u otras reproducciones de mí, de mi hijo menor de edad o
de materiales de mi propiedad o de propiedad de mi hijo, y publiquen las fotos, diapositivas e imágenes sin
compensación para ser usadas en producciones televisadas, publicaciones o en Internet, o cualquier otro
material electrónico relacionado con el papel y función de las Escuelas Públicas de Milwaukee.
Entiendo que a través de mi firma, eximo en mi nombre y en nombre de mi hijo a las Escuelas Públicas de
Milwaukee y a sus directores funcionarios, empleados y agentes de cualquier reclamo futuro, así como de
toda responsabilidad que surja del uso de cualquier fotografía u otras imágenes.
Este formulario será válido por todo el año escolar 2015-16 y puede ser revocado por el padre/tutor legal en
cualquier momento por escrito.
! Sí, concedo este permiso a MPS.
! No, no concedo este permiso a MPS.
Firma del padre o tutor legal
Fecha