Presentación clínica y evaluación de los pródromos de la

MASTER
EN
PAIDOPSIQUIATRIA
BIENIO 2007-2009
Presentación
clínica
y
evaluación
de
los
pródromos
de
la
esquizofrenia
Félix
Amaro
2007-2009
Introducción.
•  Se
utiliza
el
término
pródromos
para
referirse
a
los
signos
y
síntomas
precoces,
que
sobresalen
del
estado
habitual
del
paciente,
y
que
preceden
a
la
instauración
aguda
y
completa
de
las
manifestaciones
características
de
la
enfermedad.
2007-2009
•  En
el
caso
de
la
esquizofrenia,
ya
autores
clásicos
describieron
la
presencia,
durante
los
meses
o
años
previos
a
la
enfermedad,
de
quejas
subjetivas
más
o
menos
sutiles,
cambios
en
el
comportamiento,
déEicits
y
otros
síntomas
inespecíEicos,
que
constituyen
la
antesala
del
primer
brote
psicótico.
2007-2009
•  Esta
etapa
prodrómica,
que
puede
prolongarse
extensamente
en
el
tiempo,
resulta
diEícilmente
aprehensible,
por
su
inespeciEicidad
y
sutileza
y,
por
ello,
ha
recibido
distintas
deEiniciones:
1.  “un
grupo
heterogéneo
de
conductas
asociadas
cronológicamente
al
inicio
de
la
psicosis”,
2.  “el
intervalo
entre
la
aparición
de
conductas
inusuales
y
la
de
síntomas
psicóticos”
3.  “el
periodo
de
alteraciones
pre
psicóticas
que
representan
una
desviación
de
la
experiencia
y
conducta
previa”
2007-2009
•  Aparecen
de
forma
gradual
en
el
tiempo
e
incluyen
cambios
en
la
conducta
externa,
pero
originariamente
en
la
experiencia
interna
y
el
pensamiento
del
sujeto.
•  Destaca
la
diEicultad
que
tiene
el
paciente
adolescente
para
percibir,
interpretar
y
expresar
estos
cambios
pre
psicóticos,
incluso
cuando
los
rememora
retrospectivamente
al
cabo
de
los
años.
2007-2009
•  Estos
cambios
son
experimentados
por
la
mayoría
de
pacientes,
e
incluyen:
disminución
de
la
atención
y
la
concentración,
falta
de
motivación,
humor
depresivo,
trastornos
del
sueño,
ansiedad,
aislamiento
social,
suspicacia,
deterioro
del
funcionamiento
e
irritabilidad”.
2007-2009
•  Estos
signos
precoces
de
la
enfermedad
hay
que
enmarcarlos
en
el
esquema
general
de
la
historia
natural
de
la
esquizofrenia,
conceptualizada
como
un
trastorno
del
neurodesarrollo
en
el
que
una
indiscutible
carga
genética
interacciona
con
factores
ambientales
Eísicos.
•  Se
diferencian
tres
grandes
fases:
2007-2009
FASE
1‐‐‐‐Alteraciones
pre
mórbidas,
producto
de
déEicits
neurointegrativos
y
del
desarrollo.
•  Incluyen
anomalías
Eísicas
menores
(como
por
ejemplo,
patrones
anormales
de
preferencia
manual,
anomalías
en
el
seguimiento
ocular,
desarrollo
psicomotor
anómalo),
alteraciones
neuroanatómicas
(dilatación
ventricular,
asimetría
hemisférica
cerebral…),
retraso
en
el
desarrollo
infantil
(psicomotor,
del
lenguaje…),
déEicit
neurocognitivo
precoz
(menor
atención,
memoria
y
coeEiciente
intelectual)
y
problemas
de
conducta
y
de
integración
social.
2007-2009
FASE
2‐‐‐‐Fase
prodrómica.
FASE
3‐‐‐Psicosis
activa,
incluyendo
la
presentación
franca
de
la
esquizofrenia,
con
su
cortejo
de
síntomas
positivos
y
negativos
y
su
deterioro
cognitivo
y
psicosocial.
2007-2009
2007-2009
Presentación
clínica
•  La
presentación
clínica
de
los
pródromos
de
esquizofrenia
se
caracteriza
por
su
variabilidad
e
inespeciEidad.
Incluye
cinco
grandes
grupos
de
síntomas:
1­Síntomas
inespecí<icos
de
tipo
neurótico
o
afectivo
(ansiedad,
irritabilidad,
depresión,
inestabilidad
afectiva,
sentimientos
de
culpabilidad,
falta
de
conEianza...)
2007-2009
2­Alteraciones
cognitivas:
déEicit
de
atención
y
concentración,
pérdida
de
capacidad
de
abstracción,
bloqueos
de
pensamiento,
excesiva
preocupación,
tendencia
al
ensimismamiento...
3­Síntomas
psicóticos
negativos:
apatía,
anhedonia,
retraimiento
social,
pobreza
del
habla,
afecto
restringido
2007-2009
4­Síntomas
psicóticos
positivos
atenuados:
ideas
de
referencia,
pensamientos
extravagantes
o
mágicos
no
consistentes
con
el
contexto
cultural,
alteraciones
perceptivas,
ilusiones
corporales...
5­Síntomas
psicóticos
positivos
breves
y
transitorios:
alucinaciones,
delirios
o
desorganización
de
pensamiento
de
duración
comprendida
entre
minutos
y
1
semana.
•  2007-2009
•  También
se
han
descrito
fenómenos
obsesivo‐compulsivos,
alteraciones
de
la
motricidad
y
síntomas
Eísicos,
como
pérdida
de
peso
y
de
apetito,
trastornos
del
sueño
y
quejas
somáticas.
2007-2009
2007-2009
Fenomenología.
•  El
estudio
de
la
fase
prodrómica
de
la
esquizofrenia,
sin
embargo,
no
puede
concluir
en
el
catálogo
descriptivo
de
síntomas.
Es
precisa,
para
avanzar
en
la
investigación,
una
comprensión
de
la
vivencia
prodrómica,
que
nos
permita
trazar
una
secuencia
coherente
desde
la
normalidad
a
los
pródromos
y
de
los
pródromos
a
la
clínica
completa.
2007-2009
Concepto
de
los
“síntomas
básicos”
consistente
en
“alteraciones
sutiles
que
experimenta
el
individuo
relacionados
con
el
afecto,
el
pensamiento,
el
habla,
la
percepción
y
el
movimiento,
que
son
vivenciados
como
déEicits
o
alteraciones
en
distintas
áreas
cognitivas,
y
que
Eluctúan
en
severidad
y
frecuencia
en
función
de
las
demandas
externas
y
del
estrés
del
paciente
2007-2009
•  La
transición
desde
los
síntomas
básicos
a
los
síntomas
de
esquizofrenia
sigue
las
siguientes
tres
fases:
1­irritación
basal:
alteraciones
cognitivas
del
manejo
de
la
información
provocan
alteraciones
perceptivas
y
diEicultad
para
comprender
los
mensajes
del
entorno;
el
contacto
con
la
realidad
se
hace
cada
vez
más
costoso,
generando
un
estado
progresivo
de
irritación
basal,
con
sensaciones
inquietantes
de
pérdida
de
control
de
las
propias
acciones,
pensamientos
y
movimientos.
2007-2009
2­externalización:
al
avanzar
la
inestabilidad
cognitivo
–
afectiva,
surge
una
atmósfera
de
cambio
en
la
que
el
individuo
se
siente
protagonista
de
todo
lo
experimentado
a
su
alrededor.
Las
experiencias
son
vividas
como
si
no
fueran
ejecutadas
por
el
propio
individuo
sino
por
una
fuerza
externa.
3­concretización:
el
individuo
“descubre”
o
“explica”
el
porqué
de
ese
intento
de
controlar
sus
acciones
y
movimientos,
a
través
de
la
ideación
delirante,
las
alucinaciones
o
las
vivencias
de
pérdida
de
los
límites
del
yo.
•  2007-2009
2007-2009
Dimensiones
de
la
experiencia
prodrómica:
•  Distorsión
de
la
percepción
de
uno
mismo:
“...una
dolorosa
indiferencia
emocional”,
“me
sentía
perdido”,
“distanciado
de
mí
mismo...”.
“Era
como
n
espectador
de
mi
propia
vida”.
•  Extrema
preocupación
e
ideas
sobrevaloradas:
“necesitaba
nuevos
conceptos
sobre
el
mundo
y
la
existencia
humana...”;
“me
interesó
de
repente
la
religión,
la
mística
y
la
EilosoEía...”.
2007-2009
•  Alteraciones
del
tipo
neurótico:
depresión,
ideación
suicida,
ansiedad
social,
obsesiones...
•  Alteraciones
formales
del
pensamiento:
“...diEicultad
para
dirigir
mis
pensamientos”,
“problemas
para
concentrarme”,
“con
demasiadas
ideas
en
mi
cabeza
para
poder
comunicarlas”.
•  Alteraciones
de
la
percepción:
“ruidos
en
mi
cabeza”,
“cambios
en
los
olores,
sabores
y
en
el
contorno
de
las
personas...”.
2007-2009
•  Ideas
delirantes
atenuadas
o
percepciones
anómalas:
“pensaba
que
podía
salvar
a
mi
familia
del
diablo...”,
“oía
como
si
se
rieran
y
hablaran
de
mí
por
detrás...”
•  Pérdida
del
control
interno:
“era
imposible
controlar
mis
pensamientos”,
“un
caos
interno...”.
•  Intentos
de
aliviar
el
distress:
“tenía
que
estar
solo,
preferiblemente
invisible...”,
“calmaba
la
tensión
con
drogas
y
alcohol...”.
2007-2009
2007-2009
Dimensiones
de
la
conducta
prodrómica:
•  Abandonar
la
escuela,
la
universidad
o
el
trabajo
•  Marcada
pérdida
de
interés
en
actividades
•  Extrema
evitación
y
aislamiento
social.
•  Cambio
en
la
apariencia
y
conducta
2007-2009
•  Dimensiones
subjetivas:
 el
cambio
en
la
percepción
de
uno
mismo
y,
por
tanto,
de
la
realidad
que
le
rodea.
Chapman
lo
explica
como
“sentirse
irreal,
muerto,
aislado
del
resto,
cambiado
y
carente
de
emoción”.
 La
pérdida
del
sentimiento
de
familiaridad.
 Los
elementos
humanos
pierden
todo
su
signiEicado
propio.
2007-2009
 La
preocupación
extrema
por
ideas
sobrevaloradas,
que
será
la
puerta
de
entrada
de
la
idea
delirante.
 La
atribución
aberrante
del
entorno
permite
comprender
mejor
la
conducta
de
retraimiento
y
aislamiento
social
del
paciente
prodrómico.
2007-2009
2007-2009
Evaluación
•  Entrevista
Estructurada
para
los
Síndromes
Prodrómicos
(SIPS):
es
una
entrevista
semiestructurada
diseñada
por
McGlashan
et
al
en
el
2001,
a
partir
de
los
criterios
de
los
australianos
Yung
y
McGorry,
para
diferenciar
clínicamente
los
síndromes
prodrómicos
y
detectar
a
los
pacientes
con
riesgo
inminente
de
psicosis.
Se
compone
de
cuatro
elementos:
•  2007-2009
1.  escala
de
síntomas
prodrómicos
(SOPS):
evalúa
la
presencia
e
intensidad
de
los
signos
y
síntomas
prodrómicos
a
través
de
19
ítems:
síntomas
positivos,
negativos,
de
desorganización
y
generales
(ver
cuadro
1)
2.  escala
GAF
de
funcionamiento
global
del
DSM‐IV
3.  listado
de
criterios
DSM‐IV
para
el
trastorno
esquizotípico
de
personalidad
4.  historia
familiar
de
trastornos
mentales
y
del
comportamiento
2007-2009
•  Escala
Comprensiva
de
Evaluación
del
Estado
Mental
de
Riesgo
(Comprehensive
Assesment
of
At
Risk
Mental
State,
CAARMS):
elaborada
por
McGorry
en
1996,
establece
una
serie
de
criterios
para
identiEicar
pacientes
con
alto
riesgo
de
desarrollar
psicosis
en
un
periodo
breve
de
tiempo.
IdentiEica
tres
grupos
de
ultra‐
riesgo:
2007-2009
Grupo
1:
Síntomas
psicóticos
atenuados:
•  síntomas
positivos
subclínicos,
de
más
1
semana
de
duración
y
menos
de
5
años,
varias
veces
a
la
semana.
Grupo
2:
Síntomas
Psicóticos
Breves
Intermitentes:
•  síntomas
psicóticos
transitorios,
de
menos
de
1
semana
de
duración,
con
resolución
espontánea,
presentes
en
el
último
año.
2007-2009
Grupo
3:
Factores
de
riesgo
de
Estado
y
de
Rasgo:
•  historia
familiar
de
primer
grado
de
psicosis
+/‐
trastorno
esquizotípico
de
la
personalidad
•  deterioro
del
funcionamiento
global
(escala
GAF)
del
30
%
2007-2009
Escala
de
Bonn
para
la
Recogida
de
Síntomas
Básicos
•  Sus
principales
categorías
son:
1.  Alteraciones
del
pensamiento,
lenguaje,
percepción
y
motricidad
(35
ítems)
2.  Sensaciones
corporales
extrañas
(13
ítems)
3.  Reducción
de
la
toleracia
al
estrés
(
5
ítems)
4.  Alteraciones
de
las
emociones
y
los
afectos
(7
ítems)
5.  Aumento
de
la
reactividad
emocional,
deterioro
de
la
sociabilidad
y
alteración
de
la
expresión
no
verbal
(6
ítems
2007-2009
Inventario
Psicopatológico
de
Frankfurt
•  Recoge
sistemáticamente
las
autopercepciones
y
quejas
subjetivas
de
los
pacientes
esquizofrénicos
que
se
corresponden
con
los
síntomas
básicos
de
Huber.
•  Es
una
escala
autoaplicada
de
98
ítems,
agrupados
en
las
siguientes
categorías:
2007-2009
1.  Pérdida
de
control
2.  Percepción
simple
3.  Percepción
compleja
4.  Lenguaje
5.  Pensamiento
6.  Memoria
7.  Movimiento
8.  Automatismos
9.  Anhedonia
–
Angustia
10. Sobreestimación
sensorial
2007-2009
Entrevista
para
la
Evaluación
Retrospectiva
del
Inicio
de
la
Esquizofrenia
Es
una
entrevista
semiestructurada
que
mide
la
gravedad,
frecuencia
y
patrón
de
los
síntomas
prodrómicos,
basándose
en
su
descripción
histórica.
Incluye
la
información
de
pacientes,
familiares
y
notas
clínicas.
2007-2009
•  Screening
de
Síntomas
Prodrómicos
de
Psicosis
Consta
de
29
preguntas
sobre
síntomas
y
funcionamiento,
indicando
el
riesgo
de
conversión
a
psicosis.
Este
instrumento
diseñado
por
el
grupo
de
Finlandia
obtuvo
buenos
resultados
al
compararlo
con
la
SIPS
como
gold
standar.
2007-2009
•  Listado
de
signos
prodrómicos
(Prodromal
Signs
Checklist):
fue
elaborada
por
Fallon
et
al
en
1996
en
el
contexto
de
su
proyecto
de
detección
e
intervención
precoz.
Está
dirigida
especialmente
a
Atención
Primaria
y
consta
de
los
siguientes
elementos:
2007-2009
•  Marcada
desviación
de
la
conducta
•  Pérdida
de
expression
emocional
o
afecto
inapropiado
•  Discurso
diEícil
de
seguir
•  Pobreza
de
lenguaje
y
pensamiento
•  Marcada
preocupación
por
ideas
extrañas
•  Ideas
de
referencia;
especial
signifcado
de
las
cosas
•  Sentimiento
persistente
de
irrealidad
2007-2009
2007-2009
Conclusiones
•  El
anhelo
de
los
investigadores
en
este
campo
es,
como
hemos
visto,
llegar
a
alcanzar
una
capacidad
de
detección
del
paciente
pre‐esquizofrénico,
para
realizar
una
intervención
preventiva
eEicaz.
•  Combinando
factores
de
riesgo
pre
mórbidos
con
evaluaciones
psicopatológicas
de
la
fase
prodrómica,
se
alcanzan
índices
de
conversión
entre
el
50
y
60
%.
Esto
es
un
hito
importante,
pero
insuEiciente.
2007-2009
•  El
estudio
de
las
fases
precoces
de
la
esquizofrenia
debe
intensiEicarse,
pues
constituye
una
fuente
incalculable
de
hipótesis
etiopatogenias
sobre
la
propia
enfermedad,
y
un
laboratorio
donde
los
pacientes
están
libres
de
factores
de
confusión,
como
la
cronicidad
o
la
medicación,
presentes
en
fases
posteriores.
2007-2009
•  El
estudio
de
variables
biológicas
y
psicopatológicas
en
pacientes
francamente
sintomáticos
nos
hace
idea
de
cómo
funciona
el
cerebro
en
plena
tormenta
de
desorganización,
delirios
y
alucinaciones,
pero
nos
dice
poco
sobre
el
proceso
que
la
ha
producido,
de
ahí
la
tendencia
reciente
en
Psiquiatría
a
retrotraerse
y
estudiar
el
paso
previo
2007-2009
2007-2009