Solicitud de inscripción semestre selectivo Agosto 2016

Semestre Selec vo
Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas // Secretaría Académica
y
Y
Nombre completo:
Domicilio del Solicitante:
Fecha de Nacimiento:
día:
mes:
año:
Originario de:
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
Vive con (foráneos):
cel.:
Procede de la escuela:
Promedio:
Teléfonos: casa:
celular:
Correo electrónico:
Nombre de la madre:
cel:
Ocupación:
Nombre del padre:
cel:
Ocupación:
Servicio médico:
CURP:
Chihuahua, Chih., a
de
de
En caso de obtener inscripción, me comprometo a cumplir fielmente mis deberes de estudiante de la
Universidad Autónoma de Chihuahua, cumplir mis compromisos académicos y a respetar los reglamentos
de la Facultad y la Universidad sin pretender excepción alguna, y para constancia de mi protesta firmo:
Firma del Solicitante
OBSERVACIONES: será rechazada esta solicitud, en caso de que resulten falsos los datos contenidos en
ella. Si la falsedad se descubriera con posterioridad a la inscripción, se iniciará un proceso de
Responsabilidad Universitaria.
Y
CURP
CERTIFICADO
CREDENCIAL
RECIBO DE PAGO
* SIN DOCUMENTACIÓN COMPLETA NO SERÁ INSCRITO
llenar preguntas
Y
Enfermedades:
Atención especial:
Capacidades diferentes:
Toma algún medicamento: