Certificación de Ingresos

Certificación de Ingresos
Programa de Reconstrucción, Rehabilitación, Elevación y Mitigación (“RREM”)
NOMBRE DEL SOLICITANTE: ______________________________________NÚMERO DE SOLICITUD:
DIRECCIÓN DE VIVIENDA DAÑADA:
MIEMBROS DEL GRUPO FAMILIAR: Enliste a todos los miembros del grupo familiar y proporcione la información solicitada. Se define
como “grupo familiar” a todas las personas que ocupan la misma unidad de vivienda, independientemente de su parentesco.
Número de personas que actualmente viven en mi casa y que tienen 18 años de edad o más:
Número de personas que actualmente viven en mi casa y que tienen menos de 18 años de edad:
Número total de miembros del grupo familiar:
Indique el INGRESO ANUAL de todos los adultos del grupo familiar en 2015. Es “adulto” cualquier miembro del grupo familiar con 18 años
de edad o más.
Nombre del miembro del
grupo familiar
Fuente de ingreso #1
Tipo (por ejemplo, nombre
del empleador, seguro
social/ingreso suplementario,
pensión, desempleo)
Fuente de ingreso #2
Monto
Tipo
Monto
Fuente de ingreso #3
Tipo
Monto
TOTAL
Monto
TOTAL
Si algún miembro del grupo familiar tiene ingresos adicionales, haga una copia de esta página y complétela con los datos de las fuentes adicionales.
INGRESO TOTAL ANUAL ESTIMADO DEL GRUPO FAMILIAR EN 2016:
Cuando haga esta estimación, sólo incluya los montos confirmados que se recibirán en 2016. Por ejemplo, si no tiene seguridad de que su salario va a aumentar en
2016 o si desconoce sus ingresos por intereses o propinas/bonificaciones, use el monto correspondiente a 2015 para la estimación en el 2016.
FIRMA DEL JEFE DE FAMILIA:
Certifico que esta información sobre los ingresos de mi grupo familiar en 2015 y 2016, es completa y exacta. Acepto proporcionar al estado de New Jersey o a su
contratista designado la información y documentación adicionales sobre todas las fuentes de ingresos, cuando se requieran. Autorizamos al estado de New Jersey y
a sus contratistas designados a verificar la declaración sobre los datos de ingresos con terceras fuentes.
Firma delofjefe
de of
familia
Signature
Head
Household
NombreName
en letras de imprenta
Printed
Fecha
Date
ADVERTENCIA: Los datos proporcionados en este formulario están sujetos a verificación por parte del Estado de New Jersey y del Departamento de
Vivienda y Desarrollo Urbano (HUD, por sus siglas en inglés). En el Artículo 1001 del Título 18 del Código de los Estados Unidos, se establece que
una declaración falsa o fraudulenta de manera intencional y voluntaria a un departamento del Gobierno de los Estados Unidos, puede resultar en la
conclusión de la asistencia y en sanciones civiles y penales.
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Versión 8.0 | Abril de 2016