trauma + embarazo

TRAUMA +
EMBARAZO
DRA. ISABEL VELASCO
PMDU-UC
MAYO 2013
5 % EMBARAZADAS
- Cambios fisiológicos que confunden
- Limitaciones de métodos de imágenes
- Riesgo para el embarazo aún con trauma
menor
MADRE BIEN ≠ FETO BIEN
- Consideraciones especiales en procedimientos

Hospitalizadas:
Accidente automovilístico > caídas > agresión
 Lesiones ortopédicas más frecuentes:
Esguinces > fracturas > luxaciones
 Riesgo desprendimiento placenta, PP, cesárea, muerte fetal:
Independiente de severidad de trauma
TRAUMA MENOR
•
Más frecuente en 3º trimestre = feto viable
•
Más probablemente trauma en abdomen
•
Riesgo de muerte fetal inadvertida
(desprendimiento)
2º PACIENTE
 Desprendimiento placenta
 Ruptura uterina
 Parto prematuro
 Sensibilización madre Rh(-)
EFECTO MASA
•
Utero sale de pelvis a las 12 semanas
•
20 semanas = órgano abdominal ¿VIABLE?
•
3º trimestre es GRANDE = altera hemodinamia por tamaño,
cambia centro de gravedad, escudo para la madre
•
•
60
60
1200 gr
600 ml/min (volemia completa en 10 min)
RESPIRATORIO
FR
Aumenta
Capacidad residual
Disminuye
P CO2
Disminuye = Alcalosis Respiratoria
Vía aérea
Edema fisiológico
Menor reserva = desaturan más rápido
Normocapnia = NO Normal
Vía aérea más difícil
CARDIOVASCULAR
Volemia
Aumenta hasta 50% = anemia dilucional
FC
Aumenta 10-15 x´. Menos de 100 x´
Resistencia
periférica
Presión arterial
Disminuye
Gasto caridaco
Aumenta 40% (1-1,5 litros x minuto)
Compensación
Flujo placentario
Disminuye 15 mmHg (2º trimestre)
Taquicárdica, hipervolémica e hipotensa
Pérdidas de 1 – 1,5 litros sin signos evidentes
de Shock
GASTROINTESTINAL
• Vaciamiento gástrico más lento
• Esfínter esofágico hipotónico
MAS RIESGO ASPIRACION
RENAL
• FG aumentada = Menos BUN y Crea
• HUN fisiológica en US
HEMATOLÓGICO
Glóbulos Rojos
HCTO 33%
Glóbulos Blancos
20.000
Plaquetas
Disminuídas
Factores coagulación
Aumentados (Fibrinógeno y DD)
ECG
 Eje a la izquierda
 T planas o invertidas (III)
 Extrasistolías frecuentes
 Taquicardia sinusal
A
Intubación más dificultosa
Más riesgo de aspiración
Antiheméticos, SNG, TUBO
B
Menos reserva, desaturan más rápido
Taquipnea fisiológica, PCO2 30
Feto desatura más que la mamá
C
Utero comprime VCI = lateralizar
Hipervolemia oculta pérdidas
Compensan  flujo uterino = SHOCK FETAL
U
Screening de embarazo
Vitalidad fetal
E-FAST
D
Similar a cualquier trauma
Comp conciencia y/o convulsiones = ECLAMPSIA?
E
Mirar introito buscando sangrado
Inspeccionar piel para lesiones antiguas
Buscar seatbelt sign
INTUBACION
Bajo umbral
bajas reservas
hipoxia fetal
riesgo aspiración
Drogas RSI =
Succi dura un poco más
Pasan al feto, si lo voy a sacar es probable q lo tenga q
intubar
TUBO PLEURAL
1 – 2 espacios más arriba (4º-5º)
Técnica abierta con exploración digital
Buena alternativa = US
REANIMACION FLUIDOS
Grandes pérdidas, poca clínica
Reanimar generosamente con SF
Uso precoz de hemoderivados (2:1:1)
VASOACTIVOS
Disminuyen flujo placentario
Evitar dentro de lo posible
MADRE MUERTA = HIJO MUERTO
INTERVENCIONES
INICIALES
DECUBITO LATERAL IZQUIERDO (O DESPLAZAMIENTO MANUAL)
O2 GENEROSO
VOLUMEN GENEROSO
ESTIMAR VIABILIDAD FETAL (EG) = MONITORIZAR AL FETO > 20 sem
CONTACTAR EQUIPOS APOYO (QX – OBST – PED)
EVALUAR TRASLADO A OTRO CENTRO
(DU – sangrado – trauma abdominal)
MAS HISTORIA
•
•
•
•
•
•
Cesárea anterior aumenta riego ruptura uterina
Mecanismo del trauma (sospechar VIF, hasta 20% embarazadas)
Sangrado genital
Dolor abdominal / Contracciones
Pérdida de líquido
Percepción de movimientos fetales
EVALUACIÓN
SECUNDARIA
 Dolor abdominal: sensibilidad peritoneal disminuída
 Altura uterina: sobre ombligo es potencialmente viable
 US fetal: EG por DBP, líquido amniótico, FC, movimientos
NO ES UTIL PARA DESPRENDIMIENTO
 Examen Ginecológico (no en trauma menor NO abdominal)



Evitar en sangrado evidente en 3º trimestre (Obstetra!!!)
Ver cuello cerrado
Buscar líquido amniótico (cinta pH, frotis)
EXAMEN
GINECOLÓGICO
 NO en:
 Trauma menor NO abdominal
 Sangrado evidente en 3º trimestre
(Obstetra!!!)
 Espéculo estéril: ver cuello cerrado, sangre y
fragmentos óseos
 Buscar líquido amniótico (cinta pH, frotis)
ULTRASONIDO
 Screening embarazo
 Las mujeres mienten
 FAST igual de útil que en población general
 FETO: latidos, líquido, edad
IMÁGENES RX
• Hay que hacerlas si hay que hacerlas
• Proteger útero  radiación hasta 75%
• Menos de 8 semanas : organogénesis no completada
CUANTO ES MALO
• > 15 rads = peligroso
• < 5 rads = seguro …………… Y si es más de 1 examen?
QUE SIGNIFICA MALO
mortalidad
< 2 sem
>50 rad
malformaciones
2-7 sem
>5 rad
cáncer
Todo el embarazo
<5 rad = <1%
OTRAS
CORTICOIDES
Entre las 24 -34 semanas
TOCOLÍTICOS
SULFATO MAGNESIO, TERBUTALINA
SITUACIONES
ESPECIALES
RH
TEST KLEIHAUER-BETKE
•
Detección células fetales en
circulación materna
•
No suficiente para descartar HMF
•
Serviría como predictor de parto
prematuro
RHOGAM
Proteger al feto de la reacción inmune de madre
Rh(-) contra los GR fetales Rh(+)
Dar Rhogam a toda Rh(-)
DESPRENDIMIENTO
DESPRENDIMIENTO
•
•
•
3% trauma menor – 40% trauma mayor
Por trauma directo o desaceleración
Tríada clásica:
Genitorrágia + Dolor abdominal + DU
•
•
Similar a Fx Pelvis por contención sangrado (2 litros)
Riesgo CID materna por liberación tromboplastina
1ª CAUSA MUERTE FETAL
DESPRENDIMIENTO
 Diagnóstico es DIFICIL
 Error médico-legal HORRIBLE
 US: S 20% VPN 50%
Se ven los grandes = Feto muerto
 MONITOREO CARDIO-FETAL = 4-6 horas si es normal
Desaceleraciones
 Variabilidad
Taqui / Bradicardia
DESPRENDIMIENTO
 A quién monitorizar?
FETO VIABLE
+
TRAUMA ABDOMINAL MENOR O MAYOR
O
SANGRADO GENITAL
O
DINAMICA UTERINA
O
DUDAS
HORROR…
RUPTURA UTERINA
•
•
•
•
Cesarizada anterior
Trauma mayor
Partes fetales en
abdomen
Shock materno-fetal
•
Afortunadamente MUY
raro
•
A pabellón
CESAREA
PERIMORTEM
 Situación más extrema del trauma materno
 Puede mejorar reanimación materna
 Mala evidencia (Publication bias)
 Pocas veces en la vida, afortunadamente
4 MINUTOS DE PARO
=
PARO PRESENCIADO
ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUEMICA
TRAUMA MENOR
TRAUMA MAYOR