Shared Residence Affadavit - Homelesss

1/9/2012
California Department of Education
McSwain Elementary School District
DECLARACIÓN JURADA DE RESIDENCIA COMPARTIDA
La finalidad de este documento es considerar la Ley McKinney-Vento
(McKinney-Vento Assistance Act). La información suministrada nos ayudará a
acelerar el proceso de matriculación del estudiante.
Yo, _________________________________________, padre/madre o tutor del
estudiante nombrado a continuación, estoy compartiendo la residencia de
_________________________________________________/______________,
Nombre del propietario/titular del arrendamiento/arrendatario
Parentesco
situada en _______________________________________________________
Número, Calle
__________________________________________
________________
Ciudad
Código Postal
Teléfono: (
) _________ Nº de teléfono celular o localizador: (
) __________
Este arreglo de alojamiento es: temporal____ permanente____ Duración______
______________________________________
Firma del Padre o Tutor
Nombre de Estudiante
_____________________
Fecha
Masculino/
Femenino
Fecha de
Nacimiento
Grado
Yo, ___________________________________________________ certifico que
(Propietario, titular del arrendamiento, propietario de la vivienda, pariente
calificado, amigo o vecino)
_________________________________ y _____________________________
Padre/madre o tutor
Estudiante
viven conmigo en: _________________________________________________
Número, Calle
__________________________________________
Ciudad
________________
Código Postal
____________________________________________
Firma
#de Teléfono
________________
Fecha