Tratamiento Asistido Por Medicamentos: Estándar para Manejo de

Tratamiento Asistido Por Medicamentos: Estándar para Manejo de

Tratamiento Asistido Por Medicamentos: Estándar
para Manejo de la Adicción a Opioides desde
una Perspectiva Salubrista
Carmen E. Albizu-Garcia, MD
Escuela Graduada de Salud Publica, RCM UPR
[email protected]
15 de junio de 2012
El Modelo de Salud Pública.
Nuestro Marco de Referencia para
Tratamiento Adicción Opioides
¿En qué consiste una respuesta salubrista?
• Debemos tener referente claro de lo que
implica ubicar nuestra respuesta al uso
problemático de drogas psicoactivas bajo una
perspectiva “salubrista” o poblacional.
Funciones y Actividades de la Salud Publica
CE Albizu-Garcia
4
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP)
(OPS)
Las Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP)
describen el espectro de competencias y acciones
necesarias por parte de los sistemas de salud para
mejorar la salud de las poblaciones.
1. Monitoreo, evaluación, análisis estado de salud
población
2. Vigilancia, investigación y control de riesgos y
amenazas a salud publica
3. Promoción de la salud
4. Asegurar participación social en la salud
5. Formulación de políticas y capacidad institucional
para reglamentación y cumplimiento
6. Fortalecer capacidad institucional para planificación y
manejo de la salud publica
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP), cont
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo a los
servicios de salud necesarios.
8. Capacitación y desarrollo de los recursos humanos.
9. Asegurar la calidad en los servicios de salud.
10. La investigación en salud publica.
11. Reducción de las repercusiones de emergencias y
desastres en la salud publica.
Calidad en Servicios de Salud
“ El grado en que los servicios de salud para
individuos y poblaciones aumentan la
posibilidad de resultados de salud deseados y
son consistentes con el conocimieto
profesional del momento.” (nuestra
traduccion).
Instituto de Medicina,
Academias Nacionales de Ciencias de EU
Atributos de Servicios de Calidad
IOM, 2001
• Seguros : Evitar lesiones prevenibles y reducir
errores medicos
• Efectivos: Basados en conocimiento cientifico
• Centrados en el Paciente: Respetuoso y
responsivo a necesidades de individuos
• Puntuales (sin demoras): Reducen tiempo de
espera
• Equitativos: Cuidado consistente sin importar
caracteristicas y demografia de pacientes.
¿Qué Recomiendan las Agencias de Salud Para
Tratamiento de Adicción a Opioides?
¿ En qué evidencia apoyan sus
recomendaciones?
World Health Organization, United Nations Office on Drugs
and Crime, Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2004
“ Substitution maintenance therapy is one of the
most effective treatment options for opioid
dependence. It can decrease the high cost of opioid
dependence to individuals, their families and society
at large by reducing heroin use, associated deaths,
HIV risk behaviours and criminal activity.”
Once Estándares para tratar
Desórdenes de Sustancias, utilizando Prácticas
Basadas en Evidencia
(National Quality Forum. 2007)
• Sobre las Intervenciones (7-10):
– Iniciar intervenciones psicosociales
empíricamente validadas
– Farmacoterapia para toda persona con
dependencia a opiáceos en quien no esté
contraindicada.
Tratamiento Integrado Asistido por Medicamentos (TIAM)
25/05/2012
11
“Methadone Maintenance Treatment”
CDC, 2002
“Methadone Maintenance Treatment Is the
Most Effective Treatment for Opiate
Addiction.”
http://www.cdc.gov/idu/facts/MethadoneFin.pdf
25/05/2012
12
Objetivos Generales
Reconocer que en la adicción a opioides:
• Las neuroadpataciones en respuesta al uso crónico
de substancia conducen a tolerancia, retirada y
vulnerabilidad para la recurrencia.
• Nos enfrentamos a un trastorno crónico del cerebro
y no se debe tratar como una condición aguda.
• El tratamiento asistido por medicamentos se ha
convertido en el de primera elección para atender
sus manifestaciones biológicas, individuales y
sociales.
La Neurobiología de la Adicción
La investigación demuestra…
Que el uso prolongado de drogas puede cambiar la
química del cerebro (neuroplasticidad)
Opioides
• ¿Qué son?
• Drogas naturales (derivadas del opio, ej. morfina, codeína) y …
• Drogas sintéticas con acción farmacológica similar a las de
morfina que…
• interactúan con algunos o todos los receptores de opioides
que se encuentran naturalmente en sectores del cuerpo
humano.
Por que tenemos receptores naturales de opioides?
– Endorfinas y enkefalinas: substancias producidas en el
cuerpo para mejorar resistencia y sobrevivencia ante
lesiones u otras situaciones que ponen vida en peligro
– Causan efecto analgesico y sensacion de bienestar cuando
activan neuroreceptores y se libera dopamina.
Opioides, cont
• Los efectos de los opioides ingeridos imitan los
de los opioides endógenos o naturales:
– Analgesia (control de dolor y de la ansiedad asociada
con dolor o estresor severo)
– Sensación de bienestar (euforia)
– Suprime tos
– Deprimen respiración
– Sedación
– Reducen movimientos gastro-intestinales
– Regulación función cardiovascular
– Regulación Apetito
Localización Neuroreceptores Cerebro
Los neuroreceptores se
concentran en ciertas regiones
del cerebro y otras
estructuras de SNC asociadas
con transmisión de dolor y
producción de placer.
Los opioides tienen diferentes
afinidades por los receptores,
por lo que el efecto que se
produce y su intensidad varia
según la substancia
Efectos de opioides dependen de su
afinidad por el neuroreceptor
• Agonistas:
– Eficaces en producir efectos máximos
• Agonistas Parciales
– Eficacia intermedia y efectos menos intensos
• Antagonistas
– Substancias sintéticas derivadas de opioides
que bloquean sus efectos
Efectos del Uso Crónico de Opioides
A pesar de sus valiosas propiedades, la
exposición repetida y crónica a los opioides
puede producir:
1. Tolerancia
2. Dependencia Física
3. Adicción
Tolerancia
• Necesidad de progresivamente aumentar dosis de
droga para alcanzar el mismo efecto obtenido con
dosis mas bajas.
– Afecta mayormente efecto de analgesia, euforia,
depresión respiratoria y sedación.
– Desarrollo variable
• Descontinuar uso de droga o administración de
antagonista produce síndrome abstinencia o
retirada.
– Efectos contrarios a los que producen opioides;
profundamente desagradables; duración hasta
10 días.
Dependencia Física
• Cuando ocurren:
– Tolerancia
– Retirada
Adicción
• Hay cambio persistente en conducta de búsqueda
de recompensa
• Deseo indetenible de repetir experiencia de la
droga o de evitar el malestar causado por no
ingerirla
• Progresiva perdida de interés en otras actividades
o fuentes de placer
• No es voluntario y es lo que explica la
reincidencia (dependencia psicológica) y
persistencia en uso de droga pese a
consecuencias adversas
Recurrencia
• Factor determinante de la dependencia a opioides
– Neuro-adaptaciones que ocurren en cerebro persisten
aun cuando uso de drogas ha cesado.
• Se estima 40-60% personas con adicción que
temporeramente logran abstinencia han re incidido
en uso drogas en o antes del año.
• Factores detonantes:
– pequeñas cantidades de droga, estímulos asociados
con uso, estrés.
Factores de Riesgo para Adicción Opioides
• No todo uso desencadena en adicción ni existe un
solo factor responsable.
• Genética es importante factor que concede
vulnerabilidad a condición.
• Otros:
– factores individuales (ej., temperamento,
psicopatología, percepciones)…
– factores sociales (ej., familia, pares, comunidad)
– Modo de ingestión de droga
Fuente: NIDA Science of Addiction
http://www.drugabuse.gov/publications/science-addiction/drug-abuseaddiction
Por que ocurre la adicción
• No es incompetencia moral
• Capacidad para buscar recompensas es esencial
para sobrevivencia y reproducción de la especie.
• Drogas de abuso producen efectos reforzantes
inmediatos por aumento en actividad de
neurotransmisor dopamina en redes dentro de
sistema nervioso asociadas con recompensa,
placer, memoria y motivación
– Se desarrolla respuesta condicionada a estímulos
asociados con droga luego de uso prolongado lo que
explica uso compulsivo pese a tolerancia a la euforia.
Patrones de Uso Opioides y
Adaptaciones Neurobiológicas
1. Efectos agudos- niveles muy elevados de
dopamina producen cambios neuro-plásticos de
corto plazo (hrs o días)
2. Transición de uso recreacional a uso
consistente-cambios celulares se acumulan con
uso repetido pero revierten en semanas con
descontinuación de uso.
3. Adicción- cambios celulares de larga duración
que pueden intensificarse con periodos repetidos
de retirada, aumentando vulnerabilidad a
recurrencia.
Dependencia a Opioides es un desorden
crónico, recurrente del cerebro
•
•
•
•
Visión histórica
Usuarios son débiles;
incompetencia moral.
Uso es transgresión moral
sin valor instrumental, se
le considera un “ vicio”
Reincidencia o recurrencia
se atribuye a fracaso del
individuo
Abstinencia única meta
deseable de tratamiento
•
•
•
•
Evidencia Cientifica
Cambios sustanciales en
estructura s y funciones
del cerebro persisten a
pesar de cesar uso.
Condición crónica
susceptible a tratamiento
de larga duración por
profesionales salud.
Recurrencia es síntoma
de condición
Medicamentos facilitan
normalización
Nuestra Capacidad de Tratamiento y
las Consecuencias de Adicción a Opioides
sin Tratamiento o con Tratamiento
Inapropiado
Personas con Dependencia a Drogas PR, 2006
• En PR unas 60,000
personas padecen de
dependencia a drogas.
• Hay 44,000 usuarios de
heroína u otros
opiáceos.
• Y 34,000 personas se
inyectan o se han
inyectado drogas.
60,000
50,000
40,000
30,000
20,000
10,000
0
Personas
Dependencia
Heroína/ Opiáceos
Inyectores
59,322
44,077
34,191
Fuente: ASSMCA. Trastornos de Substancias y Uso de Servicios en Puerto Rico: Encuesta de Hogares – 2008. Guaynabo, 2009.
Capacidad Para Tratamiento
de Drogas en PR (2002)
180,000
160,000
140,000
120,000
100,000
80,000
60,000
40,000
20,000
0
población
necesitada
capacidad rx
porciento
Fuente : Colón, H. et al., CEA,2002
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007
30
Modalidades deTratamiento Para Desordenes de
Sustancias, PR 1998- 2002
.
• Históricamente en PR
hemos invertido
mayormente en
tratamientos
residenciales libre de
drogas de largo plazo.
6,000
Capacidad por Modalidad
5,000
4,000
3,000
2,000
1,000
0
1998
2002
Resid
Diurno
Amb
TIAM
5,028
5,706
914
1,272
5,129
2,197
2,635
2,727
Fuente: ASSMCA. Puerto Rico Substance Abuse Needs Assessment Program – Provider Survey 2002.
Tratamiento en PR
• En estudio con población penal sentenciada
PR (2005-2006 Albizu-Garcia et al)
– Solo 25% confinados/as con trastorno de
substancias habian alguna vez en su vida recibido
tratamiento fuera o dentro de prisión.
• 75% reportaron que solo habían recibido detox
a pesar de que detox NO es tratamiento.
Experiencia con Detox en Población
Medicaid EU (Stein et al., 2009)
• Mayoria personas reciben detox SIN tratamiento
subsiguiente-- puerta giratoria y regresan a detox.
• Personas reciben detox CON tratamiento residencial
subsiguiente-- mayoría abandonan tratamiento
(menos de 3 meses).
• Reducción de tolerancia por detox-- riesgo para
sobredosis y otras consecuencias peligrosas de uso
drogas.
Consecuencias de Sobre utilización de
Detox y Tratamiento de Abstinencia
• Green et al, 2009, Rusia
– Estudio con informantes claves en S. Petersburgo
– Concluyen que preponderancia de tratamientos libre
de drogas es uno de los factores de muerte por
sobredosis en adictos a opioides.
• Ravndl y Amudsen, 2010, Noruega
– Riesgo ajustado de sobredosis fatal15.7 mayor (IC 5.338.3) en primeras 4 semanas post tratamiento libre de
drogas.
Causas de Muerte en Ex-confinados EU
Ajustadas por Edad, Sexo y Raza
Riesgo Relativo de Muerte
Detox en Prisión
• reducción tolerancia
• Aumento riesgo sobredosis
Binswanger IA et al. N Engl J Med 2007;356:157-165
Metadona: factor Protector
para Evitar Sobredosis
• Kinner et al., 2012, Canadá:
– Estudio longitudinal con 2515 usuarios de drogas
ilegales reclutados de la comunidad en Vancouver,
Canada
– Observados de1996 a 2010.
– Entre participantes alguna vez encarcelados riesgo
de sobredosis mayor….
–Excepto en participantes recibiendo
tratamiento de mantenimiento con metadona.
Autores concluyen metadona factor protector
Metadona: factor Protector
para Evitar Sobredosis, cont
– Coppei, 2005, Francia:
• Evaluacion nacional de resultados asociados
a aumentar ampliamente acceso a terapias
de mantenimiento en Francia entre 19941999 demostraron:
– reduccion de 80% en sobredosis fatal
– y de 67% en arrestos por uso de
heroina
Puerto Rico con mayor proporción de casos de
VIH/SIDA contagiados mediante inyección de
drogas con equipo contaminado
LUGAR
PROPORCION
• Mundial
• 10%
• Europa Occidental
• 8%
• Estados Unidos
• Puerto Rico
Fuentes: CDC, ONUSIDA,
Programa Vigilancia SIDA PR
• 25%
• 50%
Riesgo de Contagio para VIH
por Modo de Exposicion
Reportado en Degenhardt, et al. Lancet julio, 2010
• Uso drogas
inyectadas con
equipo contaminado
• Inyector/a VIH+ y
sexo sin proteccion
con pareja
heterosexual
discordante
• Penetración anal
traumática sin
protección en HSH.
Aprox. 1/125
inyecciones
1/2000-5000 actos
sexuales
Aprox. 1/125 actos
sexuales
Distribución de casos de SIDA por modo de exposición y
año de diagnóstico, Puerto Rico, 1982-2004
1400
Número de casos
1200
1000
800
Uso Drogas
Inyectables
600
Contacto
Heterosexual
400
Hombre Sexo con
Hombre
200
0
1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
Año
Fuente: Análisis del sector de salud Puerto Rico, Departamento de Salud, 2004
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007
40
Infección con Virus de Hepatitis C en SJ
• En UDI:
– Reyes JC et al, 2006:
• Entre 400 inyectores fuera de tratamiento en SJ:
– 89% VHC positivo
– 57% en inyectores iniciaron UDI en ultimo año
• En población adulta 21-64 años de SJ:
– Pérez CM et al, 2005:
• 6.3% (95% IC 3.6–10.9%)
• Mayor en : usuarios heroina (39.2%), cocaina
(39.6%), tatuados (34.2%), historial encarcelamiento
(32.8%), personas afectadas VIH (92.1%).
Incongruencia entre Enfermedad Crónica y
Modelo Prestación de Servicios de Salud
La enfermedad crónica
es:
•
•
•
•
Multidimensional
Interdependiente
Larga duración
Incapacitante
• Personal
La prestación de servicios
actualmente es:
•
•
•
•
Unidimensional
Segmentada
Episódica
Orientada a
enfermedad
• Institucional
Modelo Para Cuidado Enfermedad Crónica
COMUNIDAD
Adopción Políticas
Saludables
Fortalecer acciones
comunitarias
Paciente
Activado e
Informado
SISTEMA DE SALUD
Apoyo
Auto ManejoSistema Salud
Diseño Prestación
Servicios
Respaldo
Toma
Decisiones
Interacciones
Productivas
Mejores resultados
Individuales y Poblacionales
Sistemas de
Información
Clínica
Equipo
Clínico
Capacitado
Tratamiento Asistido por Medicamentos
A. Prescribir un medicamento aprobado por FDA con
• Efecto similar (agonista total o parcial)
• Efecto antagonista (bloquea sin activar receptor)
• Mayor duración
• Menos riesgos sociales y de salud
B. La misma droga
• En condiciones controladas
• Bajo supervisión de personal de salud
• Menos riesgos sociales y de salud
C. Servicios psicologicos, medicos y sociales segun necesidad
NORMALIZAR funcionalidad de persona afectada
25/05/2012
44
Metas de Tratamiento
• Al reducir dependencia en drogas de abuso
(controlar retirada y reducir deseo de usar),
permite que se atiendan otras necesidades y se
logre:
– Reducir morbilidad y mortalidad asociada a
enfermedades infecciosas, condiciones de
salud física y sicológica, sobredosis, lesiones
– Reducir criminalidad
– Facilitar reintegración al trabajo, educación,
familia y mejorar funcionamiento social.
Atributos Necesarios para
Medicamentos de Mantenimiento, OMS
1. Propiedades de opioides para prevenir retirada
y reducir insidia (“craving”)
2. Afinidad a receptores de opioides en cerebro
para bloquear o minimizar efecto de heroína u
otros opioides.
3. Mayor duración de efectos para reducir retirada
y frecuencia de administración.
4. Administración oral para reducir riesgos de
infección por administración parenteral.
25/05/2012
46
Cómo actúan los Medicamentos para
Tratar Dependencia a Opioides
Efecto
Opioide
Agonista
Completo
(ej. metadona)
Agonista Parcial
(ej. buprenorfina)
Antagonista
(ej. Naloxona)
Dosis
Metadona es el medicamento más
estudiado para la adicción a Opioídes
– Reducción de 8-10 veces en mortalidad
– Reduce el uso de Opioídes
– Reduce la criminalidad
– Mejora el funcionamiento familiar y social
– Aumenta las probabilidades de empleo
– Mejora la salud física y mental
– Reduce el contagio de VIH y VHC
– Logra baja tasa de abandono comparado a otros
tratamientos porque se ajusta a la neurobiologia
de la condicion.
(a)
Buprenorfina
- Buprenorfina es tan efectiva como 60 mg diarios
de metadona.
- En un estudio, luego de un año de buprenorfina
más consejería, se retuvieron 75% pacientes,
comparado a 0% retención administrando placebo
más consejería.
Medicinas Esenciales, OMS, 2006
• Metadona y Buprenorfina añadidas a la lista
de medicinas esenciales de la OMS por extensa
evidencia de :
– Satisfacer necesidad prioritaria de salud
– Su relevancia a la salud publica
– Eficacia y efectividad
– Margen de seguridad
– Costo efectividad
• Derecho internacional establece acceso a
medicinas esenciales como derecho humano a
50
la salud.
Punto Fijo 1998
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007
51
Clínica de Metadona en Massachusetts
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007
52
Clínica de Inyección Segura, Ginebra, Suiza, 2002
C. Albizu, Caguas, PR, 17 de oct de 2007
53
Observaciones Finales
• Necesitamos ampliar acceso a tratamiento
asistido con medicamentos para alcanzar
mayoría de personas con dependencia a
opioides que están listas para iniciarlo.
• Implantar tratamiento de umbral bajo.
• Incrementar programas de reducción de
danos que faciliten acceso a servicios clínicos
si la persona los solicita.
Observaciones Finales, cont
• Asegurar fuerza laboral bien adiestrada para
ampliar acceso, detectar, referir a y proveer
tratamiento de calidad centrado en paciente.
• Evaluar intervenciones.
• Monitorear efecto de tratamiento sobre otros
indicadores de salud: mortalidad, VIH, VHC,
Sobredosis no fatal.
• Empoderar a las personas afectadas y a sus redes
de apoyo para que reconozcan y requieran
tratamiento que cumpla con estándares de
calidad.
Observaciones Finales, cont
• Coordinar servicios inter agenciales.
• Eliminar el estigma hacia el uso de drogas,
hacia los usuarios y hacia el uso de
medicamentos en el tratamiento entre:
– profesionales de salud
– agencias de servicios sociales y de apoyo
– comunidad
Recursos
– NIDA Science of Addiction
http://www.drugabuse.gov/publications/scienceaddiction/drug-abuse-addiction
– www.europad.org
Basics on Addiction: a training package for medical
practitioners or psychiatrists who treat opioid dependence
– The National Alliance of Advocates
for Buprenorphine Treatment http://www.naabt.org/
– Programa Conjunto OMS UNODC sobre el tratamiento y
atención de la drogodependencia
http://www.unodc.org/docs/treatment/Brochures/JP_Brochure__Spanish.pdf
American Association for the Treatment of
Opioid Dependence (AATOD)
www.aatod.org
• Conferencias nacionales cada 18 meses
– Enfocadas en presentar practicas basadas en
evidencia
– Hallazgos de investigacion
– Desarrollos organizacionales afectan sector de
servicios
• Revista cientifica
• Auspicio de CSAT, NIDA
CE Albizu-Garcia
58
La adicción es una enfermedad crónica de salud que puede tratarse efectivamente
CE Albizu-Garcia
60