¿En cuánto tiempo la ROP produce tolerancia?

Preguntas formuladas al
Dr. Jesús González Barboteo, tras su ponencia:
SECPAL: Rotación de opioides ¿Por qué es efectiva? ¿Qué dosis equianalgésicas
debemos manejar?
• ¿En cuánto tiempo la ROP produce tolerancia?
No sé sabe con exactitud el tiempo en el cual se produce tolerancia. Se considera que en torno un 40% de los pacientes con opioides desarrollan tolerancia, aunque este término en pacientes oncológicos se pone en duda, dado que no
se sabe si la reaparición del dolor es por el desarrollo de tolerancia o bien por el progreso de la enfermedad. Depende
de múltiples factores como el tipo de fármaco, la persona, la polifarmacia. Sin embargo, se postula que aquellos
fármacos que requieren una ocupación mayor de receptores desarrollan antes tolerancia (por ejemplo, morfina y
oxicodona). En el otro extremo estarían la metadona y la buprenorfina.
• ¿Por qué la trombocitosis o leucocitosis puede aumentar la posibilidad de ROP?
No se sabe el por qué. Fue un hallazgo que encontraron Riley y col (2004)* al analizar la necesidad de cambiar de
opioide al utilizar morfina. Riley et al. Palliat med 2004;18:19-24.
• Si rotamos con dolor controlado ¿reducimos dosis un 25%?
Es lo que se recomienda en algunas guías como norma general dada la tolerancia cruzada impredecible. Sin embargo, sí que se debería realizar esta reducción si hay signos de toxicidad inducida por opioides a pesar de tener el dolor
controlado, así como en pacientes frágiles (ancianos, insuficiencia de órganos,…)
En nuestro servicio habitualmente si no es por toxicidad no solemos reducir este porcentaje salvo en las circunstancias comentadas o bien en rotaciones a dosis muy elevadas.
• En un paciente con disnea tumoral, cardiopatía isquémica severa e insuficiencia renal, ¿qué
opioide eligiría de base?
Es una pregunta muy interesante. Probablemente habría que tener en cuenta también otros factores como estado
general, edad, grado de insuficiencia renal entre otros. Hay que tener en cuente que en pacientes con disnea de
origen tumoral , si hay enfermedad avanzada, este síntoma nos indica que el pronóstico a corto plazo es malo, con
lo que el objetivo principal sería asegurar un buen control de síntomas. Como primera opción y si el paciente es
virgen de opioides y tiene insuficiencia renal leve-moderada probaría de iniciar dosis bajas de morfina e ir titulando
según tolerancia. En caso de ya llevar opioides, insuficiencia renal moderada-severa y fragilidad probablemente me
decantaría por metadona.
• Paciente con síndrome hepatorrenal, ¿qué opioide sería más adecuado?
Si el paciente ya tiene prescrito algún opioide y se tiene experiencia en su manejo yo pautaría fentanilo o metadona,
aunque con una titulación cuidadosa.