Reg. requirements for1-8

Salem Public Schools
City of Salem
__________________________________________________________________________________
29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970
(978) 740-1225
Fax (978)740-1176
Registration Document Checklist
In order to properly register your child for school, you must provide the Parent Information Center with the
following documents:
Assignment Application form (please complete & sign)
Home Language Survey
Free and Reduced Price Meals Application, Acknowledgement Form & Materials
Birth Certificate (one of the following documents)
§ Child’s birth certificate (original or certified copy) § Passport § I-94 Card § Resident Alien Card
Proof of parent/guardian’s identity – provide one of the following:
§ Massachusetts Driver’s License,
§ Massachusetts Photo ID
§ Passport
Immunization Records
Proof of address in Salem (two of the following documents)
§ Lease or mortgage statement in parent’s/guardian’s name, current electric, gas, cable, water,
telephone bills in parent’s/guardian’s name
§ If you do not have any utilities under your name and you reside with a family member or
friend: please provide a notarized letter from the person you live with and two proofs of address
under that person’s name.
Transfer card from previous school, if applicable
Special Education Individualized Educational Plan (IEP), if applicable
504 Plan, if applicable
Proof of address
Residency fraud is a violation of Massachusetts state law and is subject to per diem fines for every day that a student attends school
outside the district in which s/he legally resides.
Legal guardianship
Legal guardianship requires additional documentation from a court or agency.
Homeless families
The McKinney-Vento Act requires schools to enroll homeless children and youth immediately, in the absence of the normally required
documents, please talk to a PIC staff member.
Escuelas Públicas de Salem
Ciudad de Salem
__________________________________________________________________________________
29 Highland Avenue, Salem, Massachusetts 01970
(978) 740-1225
Fax (978)740-1176
Lista de Verificación para Inscripción
Para matricular a su niño/a en la escuela, debe proveer al Centro de Información para Padres los siguientes
documentos:
Aplicación de Asignación (completada y firmada)
Encuesta del idioma hablado en el hogar
Aplicación para almuerzo gratis o reducido, Formulario de Reconocimiento & Materiales
Acta de nacimiento (uno de los siguientes documentos)
§ Certificado de nacimiento (original o copia certificada)
§ Pasaporte
§ Tarjeta I-94
§ Tarjeta de residencia
Prueba de identidad del padre/tutor (uno de los siguientes documentos)
§ Licencia de conducir de Massachusetts
§ Identificación con foto de Massachusetts
§ Pasaporte
Historial de Vacunas (cartilla con las vacunas actualizadas)
Prueba de dirección en la ciudad de Salem (dos de los siguientes documentos)
§ Arrendamiento o estado de hipoteca en nombre de los padres/tutor, factura de electricidad,
gas, cable, agua, o teléfono en nombre de los padres/tutor.
§ Si usted no tiene ninguna prueba de dirección bajo su nombre y vive con un familiar o
amigo/a: Necesitamos una carta de la persona con quien vive certificada por un notario,
acompañada de dos pruebas de dirección con el nombre de esa persona.
Tarjeta de transferencia de la escuela anterior, si es aplicable
Plan Educacional Individualizado (PEI), si es aplicable
Plan 504, si es aplicable
Comprobante de domicilio
El fraude de residencia es una violación a las leyes estatales de Massachusetts y está sujeto a multas diarias por cada día
que un estudiante asista a una escuela fuera del distrito en el cual él/ella reside legalmente.
La tutela legal
La custodia legal requiere documentación adicional de un tribunal o agencia.
Familias sin hogar
La Ley McKinney-Vento ordena que las escuelas matriculen a niños y jóvenes sin hogar de inmediato, aún si no posee los
documentos normalmente requeridos, por favor hable con un miembro del personal del Centro de Información para
Padres.
Encuesta del idioma hablado en el hogar
Los reglamentos del Departamento de Educación Primaria y Secundaria de Massachusetts exigen que todas las escuelas determinen los
idiomas que se hablan en los hogares de los estudiantes para así identificar sus necesidades específicas relacionadas con el idioma. Esta
información es esencial para que las escuelas puedan proveer instrucción que todos los estudiantes puedan aprovechar. Si en su hogar se
habla otro idioma que no sea inglés, se requiere que el Distrito evalúe a su hijo más a fondo. Ayúdenos a cumplir con este importante requisito
respondiendo a las siguientes preguntas. Gracias por su ayuda.
Información del estudiante
Nombre
Segundo nombre
País de nacimiento
/
/
Fecha de nacimiento (mm/dd/aaaa)
F
Sexo
Apellido
M
/
/
Fecha de matriculación inicial en
CUALQUIER escuela de EE.UU. (mm/dd/aaaa)
Información de la escuela
/
/20
______
Fecha de comienzo en la escuela nueva (mm/dd/aaaa)
Nombre de la escuela y ciudad anterior
Grado actual
Preguntas para los padres/encargados
¿Cuál es el idioma natal del padre/la madre/los encargados? (encierre en
un círculo)
¿Qué idioma(s) se habla(n) con su hijo?
(incluya parientes -abuelos, tíos, tías, etc. - y encargados del cuidado)
infrecuentemente / algunas veces /
(madre / padre / encargado)
frecuentemente / siempre
(madre / padre / encargado)
infrecuentemente / algunas veces /
frecuentemente / siempre
¿Cuál fue el primer idioma que entendió y habló su hijo?
¿Qué idioma usa usted principalmente con su hijo?
¿Qué otros idiomas sabe su hijo? (encierre en un círculo todo lo que
corresponda)
habla / lee / escribe
¿Qué idiomas usa su hijo? (encierre uno en un círculo)
habla / lee / escribe
¿Requerirá usted la información impresa de la escuela en su idioma
natal?
Sí
No
Firma del padre/la madre/encargado:
X
Spanish
infrecuentemente / algunas veces /
frecuentemente / siempre
infrecuentemente / algunas veces /
frecuentemente / siempre
¿Requerirá usted un intérprete/traductor en reuniones de padres y
maestros?
Sí
No
/
Fecha de hoy:
/20
(mm/dd/aaaa)
Año!Escolar:!!!!!___________________!
Grado:!!!!!!!!________________________!
Asignación!Escolar:!______________!
SASID#:!___________________________!
Escuelas(Públicas(de(Salem((
Formulario(de(Inscripción(
Grados(K98!
!
Información(del(Estudiante(
Nombre del Estudiante:
_____________________________________________________________________________________________
Primer Nombre
Segundo Nombre(sin abreviar)
Fecha de Nacimiento: _________________
Masc.
Apellido
Fem. Lugar de Nac.: ___________________________
Ciudad
Dirección: _________________________________________________________
Número
Calle
Etnicidad: Hispano/Latino
Apt#
Si
Ciudad
Código Postal
Estado
País
______/_______/________
Si nació fuera de Estados Unidos,
fecha de entrada.
No
Raza:
Blanco
Americano/Nativo de Alaska Negro/Afro Americano
del Pacífico
Idioma en el Hogar:
Inglés
Español
Ruso
Portugués
Otro____________________
Servicios de Educación Especial:
Si marco SI: IEP
504
Si
No
Asiático
Albano
Hawaiano/Islas
Vietnamita
Es el estudiante Aprendiz del Idioma Inglés:
Si
No
Idioma en que prefiere las notificaciones escolares: ___________________Grado(s) repetido (s): __________
Preocupaciones médicas / Medicinas diarias:
Si
No_____________________________________________________
(Si no viola su privacidad)
Información de Escuela Anterior
Ultima Escuela/Preescolar al que asistió:_________________________Dirección_________________________
Ultimo día de asistencia:______________# de Teléfono: _________________ # de Fax: ______________________
Ha asistido el estudiante a las Escuelas Públicas de Salem?
________________________________________________
Si
No Si contestó que si, cuál escuela?
Información Familiar
Padre/Tutor:
Padre
Tutor Correo Electrónico: ________________________ Teléfono del Hogar: ___________________
Nombre de la Madre: ___________________________vive con el niño
Si
No Teléf. Celular: _________________
# del Trabajo:___________________________________ Empleador/Ocupación: _____________________________
Nombre del Padre: __________________________vive con el niño
Si
No Teléf. Celular: __________________
#del Trabajo: _______________________________ Empleador/Ocupación: ________________________________
Si el niño no vive con los padres:
Nombre del Tutor: ___________________________________________Relación: ___________________________
Teléfono de Contacto: __________________________________
Dirección de los padres si es diferente de la del estudiante: ___________________________________________
SPS!PIC!revisado!Agosto,!2014!
1!
Escuelas(Públicas(de(Salem((
Formulario(de(Inscripción(
Grados(K98!
Año!Escolar:!!!!!___________________!
Grado:!!!!!!!!________________________!
Asignación!Escolar:!______________!
SASID#:!___________________________!
Nombre del Estudiante: ________________________________________________________________________
Apellido
Primer nombre
Segundo nombre (sin abreviar)
Hermanos
Hermanos:
___________________________________
nombre
______________
grado
_____________________________
escuela
___________________________________
nombre
______________
grado
_____________________________
escuela
___________________________________
nombre
______________
grado
_____________________________
escuela
___________________________________
nombre
______________
grado
_____________________________
escuela
Califica usted para Almuerzo Gratis/Reducido?
Si
No
Es el/la estudiante miembro/a de una familia Militar?
Si
No
Está su familia desamparada?
Si
No
Está usted interesado en recibir información referente al Programa en el Hogar Padre-Niño para
niños de 2 y 3 años de edad?
Si
No
Circunstancias especiales? Si
No Explique: ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Preferencia de Escuela (ELIJA TRES ESCUELAS DIFERENTES)
1:________________________________ 2:______________________________3:__________________________
Si(elije(la(escuela(Bowditch,(prefiere!el!programa!electivo!de!Idioma!Español?! !!!!!
Si
No
Firma del Padre: _____________________________________________Fecha: ____________________________
!
Uso!Oficial!Solamente!
School Assignment:
Language Evaluation needed: Yes No
Completed: Yes No Level:
Sibling Preference: Yes No
If yes, which school: ______________________________
Distance:
Program: Reg. ESL
SEI
Spanish Enrichment
SPED: TSP
SLD
LS
PDD
C-T
Ink. K
Waiting List:
Yes
No
Free/Reduced Lunch:
Free Transportation:
Yes
No
SPS!PIC!revisado!Agosto,!2014!
Yes
No
2!
ESCUELAS'PUBLICAS'DE'SALEM''
SERVICIOS'ESCOLARES'DE'SALUD''
HOJA'DE'INFORMACION'MEDICA''
!
Nombre!del!Estudiante:_____________________________!Fecha!de!Nacimiento:___________!
Nombre!del!Padre/Tutor:_________________________________________________________!
Dirección:!_____________________________________________________________________!
Teléfono:________________________________!Celular:!_______________________________!
Nombre!de!Padre/Tutor:__________________________________________________________!
Dirección:!_____________________________________________________________________!!
Teléfono:!__________________________________Celular:!_____________________________!
Pediatra:!___________________________________________!!Teléfono!:!_________________!
Dentista:!______________________________________________Teléfono!:!_______________!
Medicinas!Recetadas:!!___________________________________________________________!
Nombre!del!Seguro!Médico:!!______________________________________________________!
Tiene%su%hijo%alergias?%
%_________SI%% %_______%NO%%
Si%contestó%que%si,%por%favor%especifique:%
Alimentos:!_______________________________________!Insectos/Abejas:!_______________!
Medicinas:!__________________________! !
Animales:!___________________________!
Alergias!de!estación/ambientales:!______________!Otras:!______________________________!
Antialérgicos!usados:!____________________________________________________________!
Describa!cualquier!reacción,!incluya!fecha(s)!de!reacción(es):!
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________!
Qué!tratamiento!recibió?!
______________________________________________________________________________!
!Le!han!dado!a!su!hijo!una!EpiOPen?!________Tiene!su!hijo!una!Epi?Pen?___________________!
Alguna!vez!su!hijo!ha!visto!un!alergista,!si!es!así!cuando:________________________________!
Alergista:_______________________________________Teléfono:_______________________!
!
!
!
Tiene%su%hijo%alguna%condición%de%salud?%%% %
%
________SI!________!NO!! asma! Inhalador!o!nebulizador?!!
______!si!
______!no!
________SI!________!NO!
!dolores!de!cabeza!
________SI!________!NO!
!constipación!(estreñimiento)!
________SI!________!NO!!
condición!coronaria!(corazón)!
________SI!________!NO!!
anemia!
________SI!________!NO!
!diabetes!
________SI!________!NO!
!ADHD!(déficit!de!atención!con!hiperactividad)!
________SI!________!NO!!
infecciones!del!tracto!urinario!!
________SI!________!NO!
!orina!su!hijo!en!la!cama!
________SI!________!NO!!
convulsiones! !
________SI!________!NO!!
intolerancia!a!ciertos!alimentos!!
________SI!________!NO!!
espectro!de!atención!corto!!
________SI!________!NO!!
rabietas!temperamentales!!
________SI!________!NO!
!enfermedad!celular!!
________SI!________!NO!
!dificultad!auditiva!
!tiene!ayuda?! ______si!!
____no!
________SI!________!NO!!
dificultad!visual!!
usa!lentes?!!!______!si!
____!no!
________SI!________!NO!!
problemas!de!lenguaje!
!
!
Su!hijo!ha!sido!hospitalizado!o!ha!tenido!cirugía?!! ______si!
______!no!
De!ser!así,!por!favor!explique:______________________________________________________!
!
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________!
!
!
!
!
!
Hay!algo!más!que!debamos!saber!sobre!su!hijo?!!
!
!
!
Escuelas Publicas de
Salem Ciudad de Salem
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Reconocimiento
Elegibilidad para Almuerzo Gratis/Reducido: Como Será Usada la Información
Nombre del Padre: __________________Nombre del Estudiante: _________________
Yo reconozco y estoy de acuerdo en revelar al Centro de Información para Padres de las
Escuelas Públicas de Salem y más aún reconozco y estoy de acuerdo en que los oficiales de
Alimentos de la Escuelas Públicas de Salem revelen información al Centro de Información para
Padres de las Escuelas Públicas de Salem en lo concerniente a la elegibilidad o no de mi hijo
para obtener beneficios en el precio de los alimentos.
Reconozco y estoy de acuerdo en que el Centro de Información para Padres use esta información
para ayudarse a determinar la ubicación escolar de mi hijo. Entiendo que ambos, los oficiales de
alimentos gratis o reducidos de las Escuelas Públicas de Salem y yo, estaremos revelando
información sobre elegibilidad al Centro de Información para Padres de las Escuelas Públicas de
Salem del Formulario de Beneficios en el Precio de los Alimentos de mi hijo. Cedo mis
derechos a confidencialidad solo para este propósito.
Entiendo que no estoy obligado a revelar dicha información y que si me niego a firmar esta
forma no resultará afectada la elegibilidad y participación de mi hijo en los beneficios en precios
de alimentos.
Entiendo que si decido no revelar esta información, el Centro de Información para Padres de las
Escuelas Públicas de Salem considerarán a mi hijo como no elegible para alimentos gratis o
reducido únicamente para determinar la ubicación escolar de mi hijo.
! "Elijo revelar mi elegibilidad para beneficios de alimentos gratis o reducidos y estoy anexando una
copia de nuestra aplicación de alimentos.
!
"Elijo no revelar esta información y/o mi familia no es elegible para este beneficio.
He leído este documento, entiendo sus términos y lo firmo voluntariamente.
___________________________________Firma del Padre/Tutor
___________________________________Fecha
Por Favor Note: Esta revelación voluntaria será usada para el proceso de inscripción
solamente. Cuando su hijo empiece la escuela, usted debe someter su aplicación formal
para el programa federal de almuerzo gratis o reducido y determinarán su elegibilidad
para recibir almuerzo gratis o reducido.
Dear Parent/Guardian:
Children need healthy meals to learn. The Salem Public Schools offer healthy meals every school day in every school.
Breakfast costs $1.25 at the high school, and $1 at all other schools. Lunch costs $2.75 at the high school, and $2.50 at
all other schools. Your children may qualify for free meals or for reduced price meals. Reduced price is .30 for breakfast and
.40 for lunch.
Please keep the following in mind while completing the attached application:
1.
2.
3.
4.
Please print carefully so staff can read names correctly.
If you need help, have questions, or if your income changes during the school year, please call SPS Food Services at
978-740-1230.
Use the Federal Income chart on the application form to determine your possible eligibility for the free and reduced
price lunch program.
This form is confidential and is only reviewed by appropriate school district officials.
Sincerely,
Deborah Jeffers, Food Service Manager
Current Meal Prices (Precios Actuales de la Comida)
Elementary Schools
Salem High School
(Escuelas Primarias)
Breakfast (Desayuno)
Lunch (Almuerzo)
Milk (Leche)
Standard
(Estándar)
Reduced
(Reducida)
Standard
(Estándar)
Reduced
(Reducida)
1.00
.30
1.25
.30
2.50
.40
2.75
.40
.50
.50
.50
.50
Estimado padre o tutor:
Los niños necesitan alimentos saludables para aprender. Las escuelas públicas de Salem ofrecen comidas saludables
anualmente en cada escuela. El desayuno cuesta $1.25 en la High School y $1 en todas las otras escuelas. El almuerzo
cuesta $2.75 en la High School y $2.50 en las otras escuelas. Su hijo o hija podría llenar los requisitos para recibir sus
comidas gratis o a un precio reducido. El precio reducido es 30 centavos para el desayuno y 40 centavos para el almuerzo.
Por favor tenga lo siguiente en mente al completar el formulario adjunto:
1.
2.
3.
4.
Por favor escriba cuidadosamente en letra de imprenta para que el personal pueda leer el nombre correctamente.
Si usted necesita ayuda, tiene alguna pregunta o si sus ingresos cambian durante el año escolar, por favor llame al
Servicio de Alimentación Escolar SPS (SAE-SPS) (por sus siglas en inglés) al 978-740-1230.
Use la tabla federal de Ingresos en el formulario de solicitud para determinar su posible elegibilidad para el programa
de almuerzo gratis a precio reducido.
La información que usted suministre en este formulario es confidencial y solo la revisa el personal apropiado de la
escuela o del SAE-SPS.
Atentamente,
Deborah Jeffers, Gerente del servicio de comida
Escuelas Públicas de Salem
Ciudad de Salem
AUTORIZACION ENTREGA DE EXPEDIENTES DE ESTUDIANTES De acuerdo con las Regulaciones Expedientes de Estudiantiles del Departamento de Educación de Massachusetts (23:07 (4) (8), por favor envíe, lo antes posible, todos los expedientes académicos, calificaciones de exámenes estandarizados, evaluaciones de segundo idioma, expedientes de educación especial, reportes psicológicos, asistencia, historial médicos y de asistencia, conducta y registros de disciplina, y cualquier información relacionada que pueda ser útil para la ubicación educativa apropiada del estudiante. La ley de Massachusetts requiere que una formulario de transferencia sea incluido con estos expedientes. Fecha: ________________________________________________ Estudiante: ____________________________________________ Fecha de Nacimiento: __________________________ Grado: ______________________________ SASID# _________________________________________________________ Nombre de Escuela(previa): ______________________________________________________________________________ Dirección: ____________________________________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________________________________________________ Número Telefónico: _______________________________________ Fax: ___________________________________ Por favor envie expedientes a: Nombre de Escuela (nueva): ______________________________________________________________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________________________________ Ciudad, Estado, Código Postal: ____________________________________________________________________________ Número Telefónico: _______________________________________ Fax: ____________________________________ AUTORIZACION ENTREGA DE EXPEDIENTES Autorizo por este medio la entrega de todos los expedientes e informes relacionados con el estudiante antes mencionado a las Escuelas Públicas de Salem. Firma de Padre: _____________________________________________________________________________ Nombre Impreso del Padre/Tutor: _______________________________________________________ PARA USO OFICIAL DE LA ESCUELA SOLAMENTE RECORDS REQUESTED Academic Records
________________________
Achievement Test Scores
Date Request Forwarded
MCAS Scores
MEPA Scores
Special Education Records
________________________
Attendance Records
Date Records Received
Health Records
Discipline Records
Other
S T U D E N T N A M E I D # C H E C K I F N O T A P P L Y I N G S I N O S E A P L I C A S A L E M P U B L I C S C H O O L S E S C U E L A S P U B L I C A S D E S A L E M M E A L S A P P L I C A T I O N F O R M 2 0 1 4 -­‐ 2 0 1 5 F O R M U L A R I O D E S O L I C I T U D D E A L I M E N T O S 2 0 1 4 -­‐ 2 0 1 5 ONLY ONE APPLICATION PER FAMILY IS
REQUIRED. DO NOT COMPLETE THIS
APPLICATION IF YOU RECEIVED A NOTIFICATION
OF DIRECT CERTIFICATION
SOLO UNA SOLICITUD POR FAMILIA ES
REQUERIDAD. NO COMPLETE ESTA SOLICITUD,
SI HA RECIBIDO UNA NOTIFICACIÓN DE LA
CERTIFICACIÓN DIRECTA
Deborah Jeffers, JUAN
Food Service Manager 77 Wilson St. Salem, MA 01970 978-­‐740-­‐1230 [email protected] www.salemk12.org
Please fill out one form per family. When complete, return to child’s school, or mail to Deborah Jeffers at the address above. Por favor llene un formulario por familia. Cuando lo complete retornelo con su hijo a la escuela, o envíelo por correo a la dirección de arriba. Dear Parent/Guardian: Children need healthy meals to learn. The Salem Public Schools offer healthy meals every school day in every school. Breakfast costs $1.25 at the high school, and $1 at all other schools. Lunch costs $3.00 at the high school, and $2.75 at all other schools. Your children may qualify for free meals or for reduced price meals. Reduced price is .30 for breakfast and .40 for lunch. Please keep the following in mind while completing the attached application: 1.
2.
3.
Please print carefully so staff can read names correctly. If you need help, have questions, or if your income changes during the school year, please call SPS Food Services at 978-­‐740-­‐1230. Use the Federal Income chart on the application form to determine your possible eligibility for the free and reduced price lunch program. This form is confidential and is only reviewed by appropriate school district officials. 4.
Sincerely, Deborah Jeffers, Food Service Manager Current Meal Prices (Precios Actuales de la Comida)
Elementary Schools
Salem High School
(Escuelas Primarias)
Breakfast (Desayuno)
Lunch (Almuerzo)
Milk (Leche)
Standard
(Estándar)
Reduced
(Reducida)
Standard
(Estándar)
Reduced
(Reducida)
1.00
.30
1.25
.30
2.75
.40
3.00
.40
.65
.65
.65
.65
Estimado padre o tutor:
Los niños necesitan alimentos saludables para aprender. Las escuelas públicas de Salem ofrecen comidas saludables anualmente en cada escuela. El desayuno cuesta $1.25 en la High School y $1 en todas las otras escuelas. El almuerzo cuesta $3.00 en la High School y $2.75 en las otras escuelas. Su hijo o hija podría llenar los requisitos para recibir sus comidas gratis o a un precio reducido. El precio reducido es 30 centavos para el desayuno y 40 centavos para el almuerzo. Por favor tenga lo siguiente en mente al completar el formulario adjunto: 1.
2.
3.
4.
Por favor escriba cuidadosamente en letra de imprenta para que el personal pueda leer el nombre correctamente.
Si usted necesita ayuda, tiene alguna pregunta o si sus ingresos cambian durante el año escolar, por favor llame al Servicio de Alimentación Escolar SPS (SAE-­‐SPS) (por sus siglas en inglés) al 978-­‐740-­‐1230.
Use la tabla federal de Ingresos en el formulario de solicitud para determinar su posible elegibilidad para el programa de almuerzo gratis a precio reducido.
La información que usted suministre en este formulario es confidencial y solo la revisa el personal apropiado de la escuela o del SAE-­‐SPS.
Atentamente, Deborah Jeffers, Gerente del servicio de comida F R E Q U E N T L Y A S K E D Q U E S T I O N S 1.
DO I NEED TO FILL OUT AN APPLICATION FOR EACH CHILD? No. Complete the application to apply for free or reduced price
meals. Use one Free and Reduced Price School Meals Application for all students in your household. We cannot approve an application that is
not complete, so be sure to fill out all required information. Return the completed application to either to your child’s school, or mail to :
Deborah Jeffers, 77 Wilson St., Salem, MA 01970.
2.
WHO CAN GET FREE MEALS? All children in households receiving benefits from MA SNAP, the Food Distribution Program on Indian
Reservations or MA TAFDC, can get free meals regardless of your income. Also, your children can get free meals if your household’s gross
income is within the free limits on the Federal Income Eligibility Guidelines.
3.
CAN FOSTER CHILDREN GET FREE MEALS? Yes, foster children that are under the legal responsibility of a foster care agency or court,
are eligible for free meals. Any foster child in the household is eligible for free meals regardless of income.
4.
CAN HOMELESS, RUNAWAY, AND MIGRANT CHILDREN GET FREE MEALS? Yes, children who meet the definition of homeless,
runaway, or migrant qualify for free meals. If you haven’t been told your children will get free meals, please call Catherine Connelly at 978740-1232 or email to [email protected] to see if they qualify.
5.
WHO CAN GET REDUCED PRICE MEALS? Your children can get low cost meals if your household income is within the reduced price
limits on the Federal Eligibility Income Chart, shown on this application.
6.
SHOULD I FILL OUT AN APPLICATION IF I RECEIVED A LETTER THIS SCHOOL YEAR SAYING MY CHILDREN ARE
APPROVED FOR FREE MEALS? Please read the letter you got carefully and follow the instructions. Call the Food Service Office at 978740-1230 if you have questions.
7.
MY CHILD’S APPLICATION WAS APPROVED LAST YEAR. DO I NEED TO FILL OUT ANOTHER ONE? Yes. Your child’s
application is only good for that school year and for the first few days of this school year. You must send in a new application unless you have
been notified otherwise by the Food Service Manager.
8.
I GET WIC. CAN MY CHILD (REN) GET FREE MEALS? Children in households participating in WIC may be eligible for free or reduced
price meals. Please fill out an application.
9.
WILL THE INFORMATION I GIVE BE CHECKED? Yes and we may also ask you to send written proof.
10. IF I DON’T QUALIFY NOW, MAY I APPLY LATER? Yes, you may apply at any time during the school year. For example, children with
a parent or guardian who becomes unemployed may become eligible for free and reduced price meals if the household income drops below the
income limit.
11. WHAT IF I DISAGREE WITH THE SCHOOL’S DECISION ABOUT MY APPLICATION? You should talk to school officials. You also
may ask for a hearing by calling or writing to: Superintendent of Schools, 29 Highland Ave., Salem, MA 01970, tel: 978-740-1212.
12. MAY I APPLY IF SOMEONE IN MY HOUSEHOLD IS NOT A U.S. CITIZEN? Yes. You or your child (rent) do not have to be U.S.
citizens to qualify for free or reduced price meals.
13. WHO SHOULD I INCLUDE AS MEMBERS OF MY HOUSEHOLD? You must include all people living in your household, related or not
(such as grandparents, other relatives, or friends) who share income and expenses. You must include yourself and all children living with you.
If you live with other people who are economically independent (for example, people who you do not support, who do not share income with
you or your children, and who pay a pro-rated share of expenses), do not include them.
14. WHAT IF MY INCOME IS NOT ALWAYS THE SAME? List the amount that you normally receive. For example, if you normally make
$1000 each month, but you missed some work last month and only made $900, put down that you made $1000 per month. If you normally get
overtime, include it, but do not include it if you only work overtime sometimes. If you have lost a job or had your hours or wages reduced, use
your current income.
15. WE ARE IN THE MILITARY. DO WE INCLUDE OUR HOUSING ALLOWANCE AS INCOME? If you get an off-base housing
allowance, it must be included as income. However, if your housing is part of the Military Housing Privatization Initiative, do not include your
housing allowance as income.
16. MY SPOUSE IS DEPLOYED TO A COMBAT ZONE. IS HER COMBAT PAY COUNTED AS INCOME? No, if the combat pay is
received in addition to her basic pay because of her deployment and it wasn’t received before she was deployed, combat pay is not counted as
income. Contact your school for more information.
17. MY FAMILY NEEDS MORE HELP. ARE THERE OTHER PROGRAMS WE MIGHT APPLY FOR? To find out how to apply for
SNAP or other assistance benefits, contact your local assistance office or call the SNAP Hotline 1-866-950-3663.
P R E G U N T A S H E C H A S C O N F R E C U E N C I A 1.
¿TENGO QUE LLENAR UNA SOLICITUD PARA CADA HIJO? No. Cuando llene la solicitud para recibir comidas gratuitas o a precios
reducidos, use la misma Solicitud para todos los estudiantes que viven en su unidad familiar. No podemos aprobar ninguna solicitud que no esté
completamente llena. Por eso, asegúrese de dar toda la información solicitada. Entregue la solicitud llena a: Deborah Jeffers, 77 Wilson St.,
Salem, MA 01970
2.
¿QUIÉN PUEDE OBTENER COMIDAS GRATUITAS? Todos los niños que vivan en unidades familiares que reciben beneficios de los
programas MA SNAP, the Food Distribution Program on Indian Reservations o MATANF pueden recibir comidas gratuitas,
independientemente de sus ingresos. Además, sus hijos pueden recibir comidas gratuitas si los ingresos brutos de su unidad familiar están dentro
de los límites –en el Cuadro federal de elegibilidad según los ingresos.
3.
¿PUEDEN LOS HIJOS DE CRIANZA RECIBIR COMIDAS GRATUITAS? Sí. Los hijos de crianza que están bajo la tutela legal de una
agencia de cuidado en hogares de crianza o tribunal son elegibles para recibir comidas gratuitas. Cualquier hijo de crianza de la unidad familiar
es elegible para recibir las comidas gratuitas, independientemente de los ingresos.
4.
¿PUEDEN LOS NIÑOS DESAMPARADOS, EN FUGA Y MIGRANTES RECIBIR COMIDAS GRATUITAS? Sí. Los niños que cumplen
con la definición de desamparados, en fuga o migrantes califican para recibir comidas gratuitas. Si no le han dicho que sus hijos recibirán
comidas gratuitas, llame o envíe un correo electrónico Catherine Connelly at 978-740-1232 o email A [email protected]
para ver si califican.
5.
¿QUIÉN PUEDE RECIBIR COMIDAS A PRECIOS REDUCIDOS? Sus hijos pueden recibir comidas a precios reducidos si los ingresos de su
unidad familiar están dentro de los límites establecidos en el Cuadro federal de elegibilidad según los ingresos que se incluye en esta solicitud.
6.
¿TENGO QUE LLENAR UNA SOLICITUD SI RECIBÍ UNA CARTA ESTE AÑO ESCOLAR QUE DICE QUE MIS HIJOS HAN SIDO
APROBADOS PARA RECIBIR COMIDAS GRATUITAS? Lea detenidamente la carta que recibió y siga las instrucciones. Llame a la escuela
al 978-740-1230 si tiene alguna pregunta.
7.
LA SOLICITUD DE MI HIJO FUE APROBADA EL AÑO PASADO. ¿TENGO QUE LLENAR OTRA? Sí. La solicitud de su hijo es válida
solo para ese año escolar y para los primeros días de este año escolar. Tiene que enviar una solicitud nueva a menos que la escuela le haya dicho
que su hijo califica para el nuevo año escolar.
8.
RECIBO BENEFICIOS DEL PROGRAMA WIC. ¿PUEDEN MIS HIJOS RECIBIR COMIDAS GRATUITAS? Los niños que viven en
unidades familiares que participan en el programa WIC tal vez sean elegibles para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos. Llene la
solicitud.
9.
¿SE VA A VERIFICAR LA INFORMACIÓN QUE YO DÉ? Si. También posiblemente le pidamos que envíe prueba por escrito
10. SI NO CALIFICO AHORA, ¿PUEDO SOLICITAR MÁS ADELANTE? Sí. Puede solicitar en cualquier momento durante el año escolar. Por
ejemplo, los niños que tienen un padre, madre o tutor que queda desempleado tal vez pasen a ser elegibles para recibir comidas gratuitas o a
precios reducidos si los ingresos de la unidad familiar caen por debajo del límite de ingresos.
11. ¿QUÉ SUCEDE SI NO ESTOY DE ACUERDO CON LA DECISIÓN DE LA ESCUELA SOBRE MI SOLICITUD? Le conviene hablar con
los funcionarios escolares. También puede solicitar una audiencia si llama o escribe a: Superintendent of Schools, 29 Highland Ave.,
Salem, MA 01970, tel: 978-740-1212.
12. ¿PUEDO SOLICITAR AUNQUE UN MIEMBRO DE MI UNIDAD FAMILIAR NO SEA CIUDADANO ESTADOUNIDENSE? Sí. Ni usted
ni sus hijos tienen que ser ciudadanos estadounidenses para calificar para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos.
13. ¿A QUIÉNES DEBO INCLUIR COMO MIEMBROS DE MI UNIDAD FAMILIAR? Tiene que incluir a todas las personas que vivan en su
unidad familiar, aunque sean o no sean parientes (como abuelos, otros parientes o amigos), que compartan los ingresos y los gastos. Tiene que
incluirse usted mismo y a todos los niños que vivan con usted. Si vive con otras personas que son independientes desde el punto de vista
económico (por ejemplo, personas que usted no mantiene, que no comparten los ingresos con usted o sus hijos y que pagan una porción de los
gastos) no las incluya.
14. ¿QUÉ SUCEDE SI MIS INGRESOS NO SON UNIFORMES? Anote el monto que recibe regularmente. Por ejemplo, si gana regularmente
$1,000 cada mes, pero el mes pasado no trabajó parte del tiempo y solo ganó $900, ponga aún que gana $1,000 al mes. Si trabaja tiempo extra
regularmente, incluya lo que gana. No lo incluya si trabaja tiempo extra solo algunas veces. Si perdió el empleo o le han reducido las horas de
trabajo o el sueldo, use su ingreso actual.
15. ESTAMOS EN LAS FUERZAS MILITARES, ¿INCLUIMOS NUESTRA SUBVENCIÓN DE VIVIENDA COMO INGRESOS? Si recibe una
subvención para vivir fuera de la base militar, la tiene que incluir como ingreso. Sin embargo, si su vivienda es parte de la iniciativa de
viviendas para militares conocida como Military Housing Privatization Initiative, no incluya la subvención de vivienda como ingreso.
16. MI CÓNYUGE ESTÁ EN UN DESPLIEGUE EN LA ZONA DE COMBATE. ¿CUENTA SU PAGA DE COMBATE COMO INGRESO? No.
Si recibe la paga de combate por encima de la paga básica debido al despliegue militar y no la recibía antes, entonces no se cuenta como ingreso.
Comuníquese con la escuela para recibir más información.
17. MI FAMILIA NECESITA MÁS AYUDA. ¿HAY OTROS PROGRAMAS QUE PODAMOS SOLICITAR? Para ver cómo solicitar beneficios
del programa MA SNAP u otros beneficios de asistencia, comuníquese con su oficina local de asistencia o llame al 1-866-950-3663.
MASSACHUSETTS FREE AND REDUCED PRICE SCHOOL MEALS HOUSEHOLD APPLICATION
SCHOOL YEAR 2014 - 2015
If you have received a NOTICE OF DIRECT CERTIFICATION from the school district for free meals, do not complete this
application. But do let the school know if any children in the household are not listed on the Notice of Direct Certification letter
you received.
PART 1. ALL HOUSEHOLD MEMBERS List all household members including children seeking school meals, siblings and both parents of
children living in home. Also, include other relatives and friends living in home if you live as a single economic unit. (See instructions- Q.13)
CHECK IF A FOSTER CHILD (LEGAL
NAME OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS
(First, Middle Initial, Last)
CHECK
RESPONSIBILITY OF WELFARE AGENCY OR COURT)
NAME OF SCHOOL CHILD ATTENDS
IF NO
* IF ALL CHILDREN LISTED BELOW ARE
FOSTER CHILDREN, SKIP TO PART 5. INCOME q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
Part 2. BENEFITS- MA SNAP OR MA TAFDC
PART 3. HOMELESS, MIGRANT, RUNAWAY
IF ANY MEMBER OF YOUR HOUSEHOLD RECEIVES MA SNAP or
MA TAFDC benefits, PROVIDE THE AGENCY IDENTIFICATION
NUMBER* LOCATED ON THE DEPARTMENT OF TRANSITIONAL
ASSISTANCE (DTA) BENEFIT LETTER. SKIP TO PART 5 AND
SIGN THIS FORM IF YOU HAVE PROVIDED AN AGENCY ID
NUMBER.
AGENCY ID:
* Do not provide EBT card number.
IF ANY CHILD YOU ARE APPLYING FOR IS
HOMELESS, A RUNAWAY, OR MIGRANT,
CHECK THE APPROPRIATE BOX AND CALL
Deborah Jeffers at 978-740-1230 or
[email protected]
HOMELESS q RUNAWAY q MIGRANT q
PART 4. TOTAL HOUSEHOLD GROSS INCOME (BEFORE DEDUCTIONS). List all income on the same line as the person who
receives it. Check the box for how often it is received. RECORD EACH INCOME ONLY ONCE. DO NOT INCLUDE MONEY
RECEIVED FROM MA SNAP OR MA TAFDC.
(Example) Jane Smith $200 $150 $0 All other income (you
must indicate how much
and how often)
Monthly
Twice Monthly
Every 2 Weeks
Weekly
Pensions,
retirement, Social
Security, SSI, VA
benefits
Monthly
Twice Monthly
Every 2 Weeks
Weekly
Welfare,
child
support,
alimony
Monthly
Every 2 Weeks
Earnings
from work
before
deductions.
Twice Monthly
2. GROSS INCOME AND HOW OFTEN IT WAS RECEIVED
Weekly
1. NAME
(LIST ONLY HOUSEHOLD
MEMBERS WITH INCOME)
$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $0 PART 5 . S IGNATURE AND LAST FOUR DIGITS OF SOCIAL SECURITY NUMBER (ADULT MUST SIGN) A parent or caretaker adult must sign the application (see Use of Information Statement on the back of this page). I certify (promise) that all information
on this application is true and that all income is reported. I understand that the school will get Federal funds based on the information that I give. I
understand that school officials may verify (check) the information. I understand that if I purposely give false information, my children may lose meal
benefits, and I may be prosecuted. An adult household member must sign the application. If Part 4 is completed, the adult signing the form also must list
the last 4 digits of his or her Social Security Number or mark the “Check here if you do not have a Social Security Number” box. See Use of Information
Statement on the back of this page.
Sign here:
Print Name:
Date:
Address:
City:
State:
Zip Code:
Phone Number:
Cell Phone Number:
Last four digits of Social Security Number * * * - * * - __ __ __ __
Check here if you do not have a Social Security Number
PART 6. CHILDREN’S ETHNIC AND RACIAL IDENTITIES (OPTIONAL)
Choose one ethnicity:
Choose one or more (regardless of ethnicity):
q Hispanic/Latino
q Asian
q American Indian or Alaska Native
q Not Hispanic/Latino
q White
q Native Hawaiian or other Pacific Islander
q Black or African American
DO NOT FILL OUT THIS PART. THIS IS FOR SCHOOL USE ONLY.
Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12
Total Income: ____________ Per: q Week, q Every 2 Weeks, q Twice A Month, q Month, q Year
Household size: _________
Categorical Eligibility: ____ Date Withdrawn: ________ Eligibility:
Free____ Reduced____ Denied_____ Reason: ____________
Determining Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________ Confirming Official’s Signature: _______________________________________________ Date: ______________ Verifying Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________ Your children may qualify for free or reduced price meals if your household income falls at or
below the limits on this chart.
FEDERAL ELIGIBILITY INCOME CHART
School Year 2014-2015
Household size Yearly
Monthly
Weekly
1
$21,590
$1,800
$416
Use of Information Statement: This explains how we will use the information you give us.
2
$29,101
$2,426
$560
The Richard B. Russell National School Lunch Act requires the information on this application.
You do not have to give the information, but if you do not, we cannot approve your child for
free or reduced price meals. You must include the last four digits of the social security number
of the adult household member who signs the application. The social security number is not
required when you apply on behalf of a foster child or you list a Supplemental Nutrition
Assistance Program (SNAP), Temporary Assistance for Needy Families (TANF) Program or
Food Distribution Program on Indian Reservations (FDPIR) case number or other FDPIR
identifier for your child or when you indicate that the adult household member signing the
application does not have a social security number. We will use your information to determine if
your child is eligible for free or reduced price meals, and for administration and enforcement of
the lunch and breakfast programs. We MAY share your eligibility information with education,
health, and nutrition programs to help them evaluate, fund, or determine benefits for their
programs, auditors for program reviews, and law enforcement officials to help them look into
violations of program rules.
3
$36,612
$3,051
$705
4
$44,123
$3,677
$849
5
$51,634
$4,303
$993
6
$59,145
$4,929
$1,138
7
$66,656
$5,555
$1,282
8
$74,167
$6,181
$1,427
Each
additional
person:
+7,511
+626
+145
Non-discrimination Statement: This explains what to do if you believe you have been treated unfairly. “The U.S. Department of Agriculture prohibits
discrimination against its customers, employees, and applicants for employment on the basis of race, color, national origin, age, disability, sex, gender
identity, religion, reprisal, and where applicable, political beliefs, marital status, familial or parental status, sexual orientation, or all or part of an individual’s
income is derived from any public assistance program, or protected genetic information in employment or in any program or activity conducted or funded
by the Department. (Not all prohibited bases will apply to all programs and/or employment activities.)
If you wish to file a Civil Rights program complaint of discrimination, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, found online at
http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html , or at any USDA office, or call (866) 632-9992 to request the form. You may also write a letter
containing all of the information requested in the form. Send your completed complaint form or letter to us by mail at U.S. Department of Agriculture,
Director, Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, S.W., Washington, D.C. 20250-9410, by fax (202) 690-7442 or email at
[email protected].
Individuals who are deaf, hard of hearing or have speech disabilities may contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339; or (800) 8456136 (Spanish).
USDA is an equal opportunity employer.
SOLICITUD DE ALIMENTO GRATUITO O A PRECIO REDUCIDO DEL HOGAR EN LAS ESCUELAS
DE MASSACHUSETTSAÑO ESCOLAR 2014 - 2015
Si usted a recibió UN AVISO DE CERTIFICACION DIRECTA del distrito escolar de alimentos gratuitos, no complete esta
aplicación. Pero hágale saber a la escuela si alguno de sus hijos/as no esta en la lista de la composición familiar de la carta aviso de
certificación Directa recibida.
PARTE 1. TODOS LOS MIEMBROS DE LA UNIDAD FAMILIAR
Nombre de la escuela de cada niño, o Nombres de todos los miembros de la unidad anotar “NA” si no asiste a la escuela
familiar (primer nombre, inicial del segundo nombre, apellido))
Parte 2: BENEFICIOS
MA SNAP or MA TAFDC beneficios
SI CUALQUIER MIEMBRO DE SU UNIDAD FAMILIAR RECIBE BENEFICIOS
DE
LOS
PROGRAMAS
[del
Estado
SNAP],
[FDPIR]
O
[State TANF Asistencia en efectivo], ANOTE EL NOMBRE Y EL NÚMERO
DE CASO DE LA PERSONA QUE RECIBE LOS BENEFICIOS Y PASE
DIRECTAMENTE A LA PARTE 5. SI NADIE RECIBE ESTOS BENEFICIOS,
PASE DIRECTAMENTE A LA PARTE 3.
NOMBRE: _________________ * NO PROVEER EL NUMERO DE TARJETA DE EBT.
Marcar si es un hijo de crianza (bajo tutela legal de una agencia de beneficencia o el tribunal) * Si todos los niños indicados a continuación son hijos de crianza, pase directamente a la Parte 5 para firmar este formulario Marque si NO tiene ingresos q
q
q
q
q
q
q
q
q
q
PARTE 3 . DESAMPARADO (HOMELESS), MIGRANTE
SI CUALQUIERA DE LOS NIÑOS POR LOS QUE
SOLICITA ESTÁ DESAMPARADO O EN FUGA, O ES
MIGRANTE, MARQUE LA CASILLA
CORRESPONDIENTE Y LLAME A Deborah
(MIGRANT), EN FUGA ( RUNAWAY)
Jeffers at 978-740-1230 or
[email protected]
DESAMPARADO q MIGRANTE q EN FUGA q
(Ejemplo) Jane Smith $200 $150 $0 Todos los demás ingresos
Mensualmente
2 veces al mes
Semanal
Mensualmente
2 veces al mes
cada 2 Semanas
Semanal
2 veces al mes
Mensualmente
Semanal
cada 2 Semanas
1. NOMBRE 2. I NGRESOS B RUTOS Y C ON Q UÉ F RECUENCIA S E R ECIBIERON.
(Liste únicamente los miembros de Beneficenc
la unidad familiar que tengan ia pública, Pensiones, Ganancias ingresos
manutenci
jubilación, del trabajo ón de beneficios del antes de las menores, Seguro Social, SSI, deducciones
pensión VA
alimenticia
Cada 2 semanas
PARTE 4. INGRESOS TOTALES BRUTOS DE LA UNIDAD FAMILIAR. Tiene que decirnos cuánto reciben en ingresos y con qué frecuencia
$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $0 PARTE 5. FIRMA Y ÚLTIMOS CUATRO DÍGITOS DEL NÚMERO DE SEGURO SOCIAL (UN ADULTO TIENE QUE FIRMAR Uno de los miembros adultos de la unidad familiar tiene que firmar la solicitud. Si se llena la Parte 4, el adulto que firme el formulario también tiene que anotar los últimos cuatro dígitos de su número de Seguro Social o bien marcar la casilla que dice “No tengo número de Seguro Social”. (Vea la Declaración al dorso de esta página.) Certifico (prometo) que toda la información que indiqué en esta solicitud es verdadera y que declaré todos los ingresos. Entiendo que la escuela recibirá
fondos federales con base en la información que yo declare. Entiendo que los funcionarios escolares pueden verificar (chequear) la información.
Entiendo que si doy información falsa a propósito, mis hijos podrían perder sus beneficios de comida y a mí se me podría procesar judicialmente.
Firme aquí: _________________________________________________ Nombre en letra de imprenta: ___________________________________
Fecha: _____________________________________________________
Dirección: __________________________________________________ Número de teléfono: __________________________________________
Ciudad: ____________________________________________________ Estado: ____________________ Código Postal:___________________
Últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social: * * * - * * - ___ ___ ___ ___ q No tengo número de Seguro
PART 6. IDENTIDAD ETNICO Y RACIAL DE LOS NIÑOS (OPCIONAL)
ESCOJA UNA IDENTIDAD ETNICA:
Escoja uno o mas (independientemente de su etnia):
q Hispano/Latino
q Asiático
q No Hispano/Latino
q Blanco
q Indio Americano o Nativo de Alaska
q Negro o Afroamericano
q Nativo de Hawái u Otras islas de Pacifico
DO NOT FILL OUT THIS PART. THIS IS FOR SCHOOL USE ONLY.
Annual Income Conversion: Weekly x 52, Every 2 Weeks x 26, Twice A Month x 24, Monthly x 12
Total Income: ____________ Per: q Week, q Every 2 Weeks, q Twice A Month, q Month, q Year
Household size: _________
Categorical Eligibility: ____ Date Withdrawn: ________ Eligibility:
Free____ Reduced____ Denied_____ Reason: ____________
Determining Official’s Signature: ________________________________________________ Date: ______________ Confirming Official’s Signature: _________________________________________________ Date: ______________ Verifying Official’s Signature: ___________________________________________________ Date: ______________ Sus hijos podrían calificar para recibir comidas gratuitas o a precios reducidos si los
ingresos de su unidad familiar corresponden a, o están por debajo de, los límites
señalados en este cuadro
ELEGIBILIDAD DE TABLA DE INGRESOS
FEDERALES AÑO ESCOLAR 2014-2015
Tamaño del
Anualmente Mensualmente Semanalmente
hogar
1
$21,590
$1,800
$416
La ley de almuerzos escolares Richard B. Russell (National School Lunch Act) 2
$29,101
$2,426
$560
ordena que se proporcione la información que se pide en esta solicitud. No tiene que
$36,612
$3,051
$705
darnos la información, pero si no lo hace, no podemos aprobar las comidas gratuitas 3
o a precios reducidos para su hijo. Usted tiene que incluir los últimos cuatro dígitos 4
$44,123
$3,677
$849
del número de Seguro Social del miembro adulto de la unidad familiar que firme la 5
$51,634
$4,303
$993
solicitud. Esos últimos cuatro dígitos del número de Seguro Social no se requieren si
$59,145
$4,929
$1,138
usted solicita en nombre de un hijo de crianza o si provee un número de caso de los 6
programas suplementarios de asistencia nutricional (Supplemental Nutrition 7
$66,656
$5,555
$1,282
Assistance Program SNAP), Asistencia temporal para familias en necesidad 8
$74,167
$6,181
$1,427
Temporary Assistance for Needy Families (TANF) o programa de distribución de
+626
+145
alimentos en reservaciones indias Food Distribution Program on Indian Cada persona +7,511
adicional:
Reservations (FDPIR), o bien otro número de identificación del FDPIR para su
hijo, y tampoco si indica que el miembro adulto de la unidad familiar que firma la
solicitud no tiene un número de Seguro Social. Usaremos su información para decidir si su hijo reúne los requisitos para recibir
comidas gratuitas o a precios reducidos, así como para administrar y hacer cumplir los programas de almuerzos y desayunos.
PODEMOS compartir su información de elegibilidad con ciertos programas de educación, salud y nutrición para ayudarlos a evaluar,
financiar o determinar los beneficios de sus programas, con los auditores de revisión de programas y con funcionarios del orden
público para ayudarlos a investigar violaciones de las reglas de los programas.
Declaración de no discriminación: Explica qué hacer si cree que lo han tratado de manera injusta. "De conformidad con el derecho
federal y con la política del Departamento de Agricultura de EE.UU., se prohíbe a esta institución discriminar por motivos de raza,
color, nacionalidad de origen, sexo, edad, o discapacidad. Para presentar una queja por discriminación, escriba a USDA, Director,
Office of Adjudication, 1400 Independence Avenue, SW, Washington, D.C. 20250-9410, o llame gratuitamente al (866) 632-9992
(voz). Las personas con impedimentos de audición o discapacidades del habla se pueden comunicar con el USDA por medio del
servicio de retransmisión federal (Federal Relay Service) al (800) 877-8339 o al (800) 845-6136 (en español). El USDA es un
proveedor y empleador que ofrece igualdad de oportunidades para todos”.