Fauquier County Public Schools

Fauquier County Public Schools
VIRGINIA PRESCHOOL INITIATIVE (VPI) APPLICATION
INICIATIVA PREESCOLAR DE VIRGINIA (“VPI”)
2016-2017
Virginia Preschool Initiative (VPI) is a state and locally funded preschool program for at-risk four-yearolds operated by Fauquier County Public Schools. Children must be four-years-old by September 30
and fully toilet trained.
La iniciativa Preescolar de Virginia (“VPI”), es un programa para niños de 4 años en riesgo, dirigido por
las Escuelas Públicas del Condado de Fauquier y subvencionado localmente y por el estado. Los niños
tienen que haber cumplido los 4 años el o antes del 30 de septiembre, y deben estar entrenados para ir
al baño solos.
Submitting an application does not guarantee acceptance. All applications will be reviewed and
children with the greatest number of at-risk points will be accepted.
La presentación de esta solicitud no garantiza que el estudiante sea aceptado. Se revisarán todas las
solicitudes y se aceptarán niños que se consideren en mayor riesgo.
STUDENT INFORMATION/ INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Student’s Name/Nombre del estudiante:______________________________________________
Male/Niño:______ Female/Niña:______
Date of Birth/ Fecha de nacimiento: ______________________ (mm/dd/yyyy/- mes/día/año)
Home Address/ Dirección donde reside:____________________________________________
_____________________________________________________________________________
Mailing Address (if different)/Dirección postal (si difiere de la anterior):
_____________________________________________________________________________
Is there a language other than English spoken in the home?/Además de inglés, ¿se habla otro idioma en el hogar?
No
Yes/Sí If yes, which language(s)?/Si respondió que sí, indique el idioma __________________
FAMILY INFORMATION/INFORMACIÓN DE LA FAMILIA
With whom does the student reside?/¿Con quién reside el estudiante?
Both Parents/Ambos padres
Single Parent/Solo con uno de los padres__________________
Other Family Member/Otros familiares _____________________________________
Guardian/Tutor legal
Foster Parent/Padres de acogida
Other (Non Relative)/Otro (No pariente) ______________________________________________
Mother’s Name/Nombre de la madre: ________________________________________________________________
Cellular Phone/Teléfono celular:_____________________________________________________________________
Home/Main Phone Number/Teléfono de la casa o principal:______________________________________________
Email:___________________________________________________________________________________________
Place of Employment/Lugar de trabajo: _______________________________________________________________
Work phone/Teléfono del trabajo:___________________________________________________________________
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Father’s Name/Nombre del padre ___________________________________________________________________
Cellular Phone/Teléfono celular:_____________________________________________________________________
Home/Main Phone Number/Teléfono de la casa o principal:______________________________________________
Email:__________________________________________________________________________________________
Place of Employment/Lugar de trabajo: ______________________________________________________________
Work phone/Teléfono del trabajo:___________________________________________________________________
Legal Guardian/Foster Parent’s Name/Nombre del tutor legal/Padres de acogida:_____________________________
Cellular Phone/Teléfono celular:_____________________________________________________________________
Home/Main Phone Number/Teléfono de la casa o principal:______________________________________________
Email:___________________________________________________________________________________________
Place of Employment/Lugar de trabajo: _______________________________________________________________
Work phone/Teléfono del trabajo:___________________________________________________________________
Category 1 – Family Income and Information/Categoría 1 – Ingresos e información de la familia
Number of adults living in the household:__________
(Número de adultos viviendo en la casa)
Number of children living in the household:__________
(Número de niños viviendo en la casa)
Name/Nombre:________________________________
Name/Nombre:________________________________
Name/Nombre:________________________________
Name/Nombre:________________________________
Name/Nombre:________________________________
Name/Nombre:________________________________
Name/Nombre:__________________________________
Name/Nombre:__________________________________
Name/Nombre:__________________________________
Name/Nombre:__________________________________
Name/Nombre:__________________________________
Name/Nombre:__________________________________
Income/Services Ingresos/Servicios
Food Stamps/Cupones para alimentos
TANF/Asistencia temporal para familias necesitadas
SNAP/Programa de nutrición suplementaria
Older sibling receives free/reduced meals
Hermanos mayores reciben comidas gratis o reducidas
Social Security/Beneficios del Seguro Social
Disability/Beneficios por incapacidad
Medicaid
Day Care Assistance/Asistencia para guardería
Sibling’s Name:_____________________________________
(Nombre del hermano/a)
Sibling’s School:_____________________________________
(Escuela del hermano/a)
To verify household income please attach ONE of the following for EACH wage earner living in the household:
Con el fin de verificar los ingresos de la familia, por favor adjunte UNO de los siguientes documentos por CADA
miembro de la familia que perciba ingresos y que viva en el hogar:



2015 federal tax return showing adjusted gross income/Comprobante de la declaración federal de ganancias
para el año 2015 que indique el ingreso bruto ajustado.
3 most recent consecutive pay stubs/Tres recibos de sueldo más recientes.
A signed letter of employment stating salary on company letterhead/Una carta con membrete de la
empresa y firmada por su empleador, que indique su salario.
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All documentation is subject to additional verification
Toda la documentación está sujeta a verificación adicional.
Complete the chart below to determine the total annual household income OR attach a copy of your federal 2015
tax return and enter the amount listed on Line 37 in the highlighted box.
Para determinar el total del ingreso anual de la familia, complete la tabla que se encuentra a continuación, o adjunte
una copia de la declaración federal de ganancias para el año 2015, y escriba en la última línea (resaltada en gris), el
monto indicado en la línea 37 de dicho formulario.
Pay Stubs (Calculate for a 12 month period)
Recibos de salario (Calcule por un periodo de 12 meses)
Plus Child Support or Alimony Received
Agregar la Manutención de menores y pensión alimenticia que reciba
Minus Child Support of Alimony Paid
Restar la Manutención de menores y pensión alimenticia que pague
Plus Any Additional Income/ Agregar todo ingreso adicional
(tips, workman’s compensation, pensions, social security, disability, welfare,
etc.)
(Propinas, compensaciones por desempleo, pensiones, pensión de la Seguridad
Social, beneficios por incapacidad, subsidios, etc.)
Total Annual Household Income
Total del ingreso anual de la familia
+
+
+
=
Category 2 – Child’s Living Situation /Categoría 2 - Situación de vivienda del niño
Check One Box That Best Describes the Child’s Living Situation/Marque la casilla que mejor describa la situación de
vivienda del niño:
In Permanent Home with Parent or Guardian/Vive en un hogar permanente con el padre y/o la madre.
With Relative or Others Due to Lack of Housing/Vive con parientes u otra persona debido a falta de vivienda.
In a Motel/Hotel or Other Similar Situation Due to Lack of Alternative, Adequate Housing/
Vive en un motel/hotel u otro lugar similar por falta de vivienda alternativa o adecuada.
In a Shelter/Vive en un albergue o casa de refugio.
At a Park or in a Car/Vive en un parque o en un automóvil
Temporarily Housed in a Shelter Awaiting Department of Social Services/Vive temporalmente en una casa de
refugio en espera a ser ubicado en un hogar de crianza por el Departamento de Servicio Social.
Other Situation with No Fixed Address (Specify)/Otro tipo de vivienda y sin domicilio fijo
(Explique):________________________________
Category 3 – Parent/Guardian Education and Information
Categoría 3 – Información y nivel de educación del Padre/Madre o Tutor
Highest grade completed/Grado más alto que completó
Mother/Madre 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Graduated/Graduado GED
Father/Padre
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Graduated/Graduado GED
Guardian/Tutor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Graduated/Graduado GED
College Level/Universidad
1 2 3 4 Advanced Degree/Posgrado
1 2 3 4 Advanced Degree/Posgrado
1 2 3 4 Advanced Degree/Posgrado
Category 4 – Child with Special Needs/Categoría 4 – Niño con Necesidades Especiales
Has your child been identified with a special need or a disability?/¿ Ha sido el niño identificado con necesidades
especiales o una discapacidad?
No
Yes my child has been identified with a special need or a disability./Sí, mi hijo(a) ha sido identificado(a) con
necesidades especiales o con una discapacidad.
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If you checked YES, your child has been identified with a special need or disability, please complete the box below:
Si marcó que SI, que su hijo(a) fue identificado(a) con necesidades especiales o una discapacidad,
agradecemos marque las casillas correspondientes:
The child’s identified disability is:
Mi hijo(a) fue identificado(a) con la siguiente discapacidad:
The identification was made by:
La determinación fue hecha por:
Developmentally Delayed/Retraso en el desarrollo
Hearing/Vision Problems/Problemas auditivos o visuales
Severe Chronic Health Problems. Please describe:
Problemas graves y crónicos de salud. Descríbalos:
_________________________________________
School System/Sistema educativo
Medical Doctor/Médico
Does the child have a current
Individualized Education Plan?
Speech/Language Problems/Problemas de habla y lenguaje
Other/Otros: _________________________
Tiene el niño un Plan Educacional
Individualizado?
Yes/ Sí
No
TRANSPORTATION/TRANSPORTACIÓN
To School/Hacia la escuela:
My child will ride the school bus from his/her house to school/Mi hijo(a) viajará en bus escolar desde la casa a la escuela.
I will drive my child to school everyday/Llevaré a mi hijo(a) a la escuela todos los días.
My child’s day care provider will bring him/her to school/La persona que cuida a mi hijo(a) lo llevará a la escuela.
If possible, my child will ride the bus from his/her day care provider/Si es posible, mi niño ira a la escuela en autobús escolar
Day care provider’s address/ Dirección de la escuela:______________________________________________________
Home From School/De la escuela hacia la casa:
My child will ride the school bus home to his/her house/Mi hijo(a) viajará en el bus escolar de la escuela a la casa.
I will pick my child up from school every day/Iré a la escuela a buscar a mi hijo(a) todos los días
My child’s day care provider will pick him/her up from school/La persona que cuida a mi hijo(a) lo recogerá de la escuela.
If possible, my child will ride the bus to his/her day care provider/ Si es posible, mi niño volvera a la casa en autobús escolar
Day care provider’s address/ Dirección de la escuela:_____________________________________________________
CERTIFICATION/ CERTIFICACIÓN
I certify that all of the information that I provided is true and accurate and that all income is reported. I
understand that if any of this information changes, I am obligated to notify the program immediately. I
understand that deliberate misrepresentation of any of this information may affect my child’s eligibility for being
considered for the preschool program.
Certifico que toda la información que he proporcionado es verdadera y exacta, y que he reportado todos mis
ingresos. Entiendo que si hay algún cambio en la información proporcionada, tengo la obligación de notificar al
programa inmediatamente. Entiendo que de haber intencionalmente proporcionado alguna información falsa, esto
podrá afectar que mi hijo(a) sea considerado(a) para participar en el programa.
I understand that this program is only available to children who reside within Fauquier County and I will be
required to provide 2 proofs of residency if my child is found eligible for the preschool program. Acceptable
proofs of residency are a housing contract, rental agreement, property tax bill, deed, mortgage statement, or
utility bill.
Entiendo que este programa está disponible solo para niños que residen en el Condado de Fauquier, y que si mi
hijo(a) es elegible para participar, es un requisito que yo presente 2 comprobantes de residencia. Se acepta como
comprobante de residencia el contrato de compra o arrendamiento de la vivienda, recibo del pago del bien raíz,
título de propiedad, estado de pago de la hipoteca, o recibo de las utilidades.
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CERTIFICATION cont./ CERTIFICACIÓN
I understand that if my child is chosen for this program, regular attendance is expected. Excessive absences may
result in dismissal from the program.
Entiendo que si mi hijo es elegido para éste programa, se espera que atienda regularmente. Demasiadas ausencias
pueden resultar en la cancelación del programa para mi hijo.
______________________________________________________
Signature of Parent/Guardian (Required for Consideration)
Firma del Padre/Madre o Tutor (Obligatoria para ser considerado)
________________
Date/Fecha
Completed applications with Income Verification Form may be dropped off at any FCPS Elementary
School, Central Complex Building B, or mailed to the address below:
Las solicitudes completadas en su totalidad con el formulario de Verificación de Ingresos deben ser entregadas en
cualquier escuela primaria de las Escuelas Públicas del Condado de Fauquier, en el Complejo Central, Edificio B, o
se pueden enviar por correo a la siguiente dirección:
The Special Education Office
430 East Shirley Avenue – Building B
Warrenton, VA 20186
FOR OFFICE USE ONLY:
Completed Application
Income Verification Included
Date of Completed Application:______________
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