Roman Catholic Diocese of Raleigh, NC

“Alianza Por Amor” “A.P.A.”
Oficina para la Pastoral Juvenil DE LA DIOCESIS DE RALEIGH, 7200 Stonehenge Dr. Raleigh NC 27613
e-mail: [email protected] *Web: www.dioceseofraleigh.org
Retiro en: Hotel Comfort Inn South
Fecha del retiro: 26-28 de Febrero, 2016
Fecha límite de Inscripción: 21 de febrero, 2016. Direcccion: 8031 Old Oregon Inlet Rd. Nags Head NC 27959
FORMA DE INSCRIPCION “APA” (Jovenes 13-20)
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Es muy importante que contestes todas las preguntas de esta inscripción con letra clara y la entregues a los miembros del equipo o la
mandes junto con un money order o cheque de $85.00 para separar tu lugar a nombre
antes de la fecha limite para que asegures tu lugar (a la Direccion que esta arriba).
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de “Diocese of Raleigh”
Costo Total del Retiro: $85.00 dólares.
Nombre : ____________________________ Edad: _______ Fecha de Nacimiento: ___/___/___ Sexo: _________
Dirección: ____________________________Ciudad: _________________ Estado: _____ Código Postal: _______
Teléfono: (
)________________________ Email: __________________________________________________
Estas bajo una dieta especial, o tienes alguna condición médica que debamos saber: Sí_______ No_______
Explica:_____________________________________________________________________________________
Parroquia o Grupo a que perteneces: ____________________________________Nacionalidad: ______________
¿Con quien vives? _____________________ ¿Estudias? Sí______ No_____ ¿Dónde? _____________________
¿Quién te invito o como te enteraste del retiro? _____________________________________________________
¿Qué esperas obtener de este retiro? _____________________________________________________________
¿Que es para ti la sexualidad? ___________________________________________________________________
Considero que mi conocimiento acerca de la sexualidad es:
Mucho_____ Regular_____ Poco_____ Nada_____
Este conocimiento lo he adquirido a través de: Escuela_____ Padres_____ Amigos_____ Iglesia_____ Otro_____
¿Qué opinas acerca del “sexo seguro” (condones)? _________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
¿Que es para ti la Castidad?____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Has participado en algún retiro? Si es así, ¿cuál? __________________________________________________
__________________________________
Firma del participante
*Nota: Si eres menor de 18 años esta forma de inscripción debe ser firmada por tus padres o tutores. No se aceptan menores de 13 años.
______________________ y/o _____________________;
Firma del Padre
Firma de la madre
__________________________
Firma del Parroco/Administrador o Diacono
Para uso exclusivo de los voluntarios de “A.P.A.”
Pago completo: Si_____ No_____ (El pago debe ser entregado a los miembros del equipo o mandarlo a la oficina)
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Referido por: _____________________________________ Otra información: _____________________________________________
Forma de Permiso y Autorización de los padres para los Adolescentes (13-17)
(¡favor de entregar estas formas firmadas por los padres junto con la aplicación!)
Apreciado padre de familia/tutor,
Su hijo/hija puede participar en una actividad diocesana que requiere transporte a un lugar fuera de la sede
parroquial. Si usted autoriza la participación de su hijo/hija, por favor complete AMBOS LADOS del
formulario a continuación. Esta actividad se realizará bajo la guía de los adultos pertenecientes a la
parroquia de ____________________ (Nombre de la parroquia) y de la Diócesis de Raleigh. A
continuación se ofrece una breve descripción:
Actividad:
Lugar:
Fecha /hora de salida:
Fecha / hora de regreso:
Retiro-Taller: Alianza Por Amor “APA”
Hotel Comfort Inn South. 8031 Old Oregon Inlet Rd. Nags Head NC 27959
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Nombre completo del participante____________________________________________Sexo: M__F__
Edad: ___________
Dirección__________________________________________________________Zip________________
Nombre de los padres de familia___________________________________________________________
Teléfono de la casa____________________________Durante el día______________________________
Persona de contacto en caso de emergencia diferente al padre o la madre
_________________________________________________________ Teléfono ___________________
Enumere restricciones o requisitos alimenticios, físicos o médicos, alergias: ________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Medicamentos que esté tomado actualmente (y la razón para tomar el medicamento):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Su Hijo(a) ¿cuenta con seguro medico?______________________________________________________
Número de póliza: ______________________________________________________________________
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Si su hijo(a) puede participar en este evento, por favor complete, firme y devuelva la siguiente declaración
de consentimiento y liberación de responsabilidad. Como padre de familia / tutor usted mantiene total
responsabilidad de los actos personales de su hijo o hija. Si su hijo o hija trae consigo alguna droga,
alcohol, armas o productos de tabaco, o si actúa de manera violenta, usted deberá presentarse y
recoger del lugar a su hijo o hija inmediatamente.
Por medio de la presente, autorizo la participación
de mi hijo(a) _________________
__________________________________ en el evento descrito anteriormente y acepto las condiciones del
evento, inclusive el método de transporte.
Libero a la Diócesis de Raleigh y a ___________________________ (nombre de la parroquia), de la ciudad
de_________________ y a sus agentes y voluntarios de cualquier lesión que le pueda ocurrir a mi hijo(a).
Doy permiso para que mi hijo(a) en caso de emergencia sea llevado a un médico u hospital por alguno de
los líderes de la Pastoral Juvenil, o por personal de la diócesis o la parroquia. Entiendo que se hará todo el
esfuerzo por contactarme. En caso de que no sea posible contactarme, autorizo al médico seleccionado por
el adulto encargado para hospitalizar y asegurar que se le provea a mi hijo(a) el tratamiento necesario,
inclusive una cirugía.
Por medio de la presente autorizo a cualquier miembro del personal para darle a mi hijo(a) los siguientes
medicamentos sin prescripción médica en caso de que él o ella lo necesitaren. (Por favor marque las
alternativas apropiadas. Nota: se enumeran las categorías y se dan ejemplos de las medicinas, pero se
pueden usar algunas de marca diferente).
Las dosis no deberán exceder las recomendadas por la compañía manufacturera.
____Ibuprofén (Advil)
____Ungüento Antibiótico (Neosporin)
____Antiácidos (Rolaids/Tums)
____Acetaminofén (Tylenol)
____Antihestamínico (Actifed/Sudafed/Benadryl)
_____ Otros
Se le advierte a los padres de familia /tutores que algunas de las fotografías o filmaciones de los
participantes se pueden usar en las publicaciones, la página del Internet u otros materiales que la Oficina de
la Pastoral Juvenil o la Diócesis de Raleigh produce de vez en cuando. Los participantes no serán
identificados a menos que haya una autorización escrita. Los padres de familia/tutores que no deseen que
sus hijos salgan en fotografías o en las filmaciones, deberán notificar por escrito a la Oficina.
Firma del padre/ tutor__________________________________________ Fecha: ___________________
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