SCHOOL DISTRICT OF INDIAN RIVER COUNTY

DISTRITO DEL CONDADO DE INDIAN RIVER
FORMA DE AUTORIZACION DE MEDICAMENTO
Para Medicamento de Mostrador
(Estudiantes de Secundaria y Preparatoria Unicamente)
Instrucciones: Por favor regresar esta forma terminada al salon de salud.
Nombre del Estudiante___________________________F.de N. __________Genero__________
Nombre de la Escuela_________________________ Año Escolar 20___-20___ Grado__________
Anotar las Alergias del niño (a)_____________________________________________________
Le doy mi permiso al director (a) o su designado (a) para asistir en la administracion de este
medicamento de mostrador a mi hijo (a) mientras este en la escuela. Yo proporcionare el medicamento
mencionado en un receipiente original, cerrado preoporcionado por el lugar donde se compro. Yo
entiendo que es mi responsabilidad llevar el medicamento al salon de salud de la escuela. (NO MANDE
medicamento a la escuela con su hijo (a).) Yo entiendo que este acuerdo es valido hasta que yo termine
el permiso o hasta el final del ano escolar en curso. Yo entiendo que se me notificara cuando se del el
medicamento. Yo entiendo que de acuerdo a F.S 1006.062, no Habra responsabilidad legal de daños
civiles como resultado de la adminstracion del medicamento cuando la persona que administra el
medicamento actua como persona ordinariamente razonable y prudente que hubiera actuado bajo las
mismas o similares circunstancias.
*Razon de Medicamento:________________________________________________________________
Marcar unicamente un cuadro en la parte de abajo. (No se han aprobado otros medicamentos.)
 Acetaminophen (Tylenol) Fuerza regular
 Acetaminophen (Tylenol) Fuerza regular
 Acetaminophen (Tylenol) Fuerza maxima
(Una) 325mg (fuerza regular) tableta cada 4
horas como se necesite.
(Dos) 325mg (fuerza regular ) tableta cada 4
horas como se necesite.
(Una) 500mg tableta cada 4 horas como se
necesite.
Nombre del Padre/Guardian (imprenta) ________________________________Fecha: __________
Nombre del Padre/Guardian (Firma required)__________________________Fecha: __________
# Telefono de Emergencia _______________________# De Telefono de Casa ___________________
# Telefono del Trabajo__________________________ # Telefono Celular_______________________
Direccion fisica_______________________________________________________________
Medication request reviewed by Health Services RN or Health Department RN
Nurse’s
Signature__________________________________________Date:_______________________
Revised 2015