Objetos Brillantes No Identificados

CONGRESO INTERNACIONAL
39no. Aniversario
SOC. DOM. DE RADIOLOGÍA
BAYAHIBE
NOV 2014
Dr. Andrés Peralta Cornielle
Objetos Brillantes No Identificados….
Cinco años después…
Dr. José M. Paliza
La Esclerosis Múltiple…
Box 1. Differential diagnosis of focal white matter
hyperintensities on T2-weighted imaging
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1. Virchow-Robin spaces
2. Migrainous ischemia
3. Multiple sclerosis
4. Acute disseminated encephalomyelitis
5. Central nervous system (CNS) vasculitis
Primary vasculitis
a. Giant-cell arteritis
b. Primary angiitis of the CNS
c. Takayasu disease
d. Polyarteritis nodosa
e. Kawasaki disease
f. Churg-Strauss syndrome
g. Wegener granulomatosis
Secondary vasculitis
h. Collagen vascular diseases
i. Systemic lupus erythematosus
j. Scleroderma
k. Rheumatoid arthritis
l. Sjogren syndrome
m. Mixed connective tissue disease
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n. Behçet disease
o. Infection
p. Illicit drugs
q. Malignancy
r. Other systemic conditions
6. Cerebrovascular disease
a. Lacunar infarcts
b. Watershed infarctions
7. CADASIL (cerebral autosomal dominant
arteriopathy with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy)
8. Sarcoidosis
9. Lyme disease
10. Progressive multifocal
leukoencephalopathy
11. Age-related changes
12. Effects of radiation therapy or drugs
13. Metastatic disease
14. Inherited white matter diseases
15. CNS lymphoma
Radiologic Clinics of North America, Vol. 52, Issue 2, Pages 241-261, March 2014
En el Trópico…
• Causas infecciosas
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HIV
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• Enf Difusas de SB
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Encefalopatía x HIV
Encefalitis x CMV
• Enf “Parcheadas” de SB
– Encefalopatía Multifocal
Progresiva PML
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• Encefalitis x Herpes
• Otras Infecciones
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TB del SNC
Neurosífilis
Infec. x HTLV
Les. Inflam. Quísticas
Enf. Desmielinizantes
Inflamatorias
ADEM
Mielitis Transversa Aguda
NMO
Encefalitis del Tallo
EM
Enf. Nutricionales y
Metabólicas
– Déficit e B12
– Encefalopatía de Wernicke
– $ Desmielinizacón Osmótica
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Enf. Mitocondriales
Otras causas
Annals of Indian Academy of Neurology, 2009, Vol 12. Pge 12-21
¿ QUIÉN ES ?
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Enf. neurológica más común en adultos jóvenes
Jean Marie CHARCOT 1868 - Tríada
Dx
Hoy…
LA FIRMA…
LA PLACA…
Enfermedad Autoinmune
• Activación de Células Th1 en la periferia
• Migración de Cél. Th1 al SNC “receptivo”
• Reactivación por autoantígenos (proteínas de la mielina)
en el SNC
• Liberación de citoquinas inflamatorias y otros efectores
( NO, Glutamato, metaloproteinasas) en el SNC
Contribución importante por cél. B
y otros subgrupos de leucocitos
• Pérdida de oligodendrocitos y axones y desmielinización
Tipos…
• Recurrente - Remitente
• Progresiva Secundaria
• Progresiva Recurrente
• Primaria Progresiva
Criterios diagnósticos..
Clínicos…
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Schumacher en 1965..
Poser en 1983..
McDonald en 2001….
Revisión en 2005
Revisión en 2010
Criterios Diagnósticos de McDonald en RM
Diseminación en el Espacio (DIS)
Criterios de Barkhof modif. 3/4
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Al menos 9T2 y 1Gd
Al menos 1 infratentorial
Al menos 1 yuxtacortical
Al menos 3 periventriculares
1 lesión medular puede reemplazar una cerebral
Barkhof et al. Brain 1997; Modif por Tintoré et al. Am J Neuroradiol 2000
En: Rovira, Clinically Isolated Syndromes - Update in MRI Criteria 24 Congreso
de ECTRIMS, Montreal 2008 con autorización del autor
Criterios de McDonald revisados 2005
El rol de la imagenología de la Médula
• Una lesión medular equivale a una infratentorial
• Una medular que realza equivale a una cerebral
• Las medulares se suman a las cerebrales
Polman et al. Ann Neurol 2005
En: Rovira, Clinically Isolated Syndromes - Update in MRI Criteria 24 Congreso de
ECTRIMS, Montreal 2008 con autorización del autor
Criterios de McDonald revisados 2005
Diseminación en el tiempo (DIT)
Lesión nueva en T2
luego de un
examen al menos
30 días despues
del ataque
> 30 dias
después
Realce Gd al menos
3 meses post ataque
si no se asocia con
el evento clínico
inicial
Rovira….
Pros…. y… Cons…
• Pro
– Clarifica definiciones y simplifica categorías
– Permite Dx más temprano comparado a otros
criterios
– Uso frecuente en investigación
– Incorporado a nuevas pruebas clínicas
• Con
– Más pronóstico que diagnóstico
– Muy limitante para DET por RM
– Sensibilidad limitada para Dx temprano
Rovira….
Modificaciones…
Swanton et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006
Diseminación en el Espacio
• ≥ 1 lesión en 2 ó + localizaciones
características
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Periventriculares
Yuxtacorticales
Infratentoriales
Medulares
Asintomáticos
Modificaciones…
Swanton et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006
Diseminación en el Tiempo (DIT)
•
Una nueva lesión en T2 en
el seguimiento…
independientemente del
tiempo del 1er examen
Sin Gd
mímimo de 2 exámenes
Presentación
Seguimiento
Lancet Neurology 2007
McDonald 2010
DIS
DIT
• Una o más lesiones en T2 en x • a) Una lesión nueva en T2
lo menos 2 de 4 áreas del SNC
y/o lesión q realza al Gd en
: periventricular, yuxtacortical,
relación a un examen de
infratentorial y medular
base independiente del
tiempo del examen inicial
• Si un pte tiene un $ del tallo o
despues del CIS
la médula
se excluyen las lesiones
• o
sintomáticas
b) Presencia simultánea de
lesiones asintomáticas que
realzan (Gd) o que no
realzan en cualquier
momento en el tiempo
Cuchilla de Occam
En Hutchinson, Approach to identifying MS mimics 24 Congreso de ECTRIMS, Montreal 2008 con
autorización del autor
IMAGINACIÓN
Pá siempre…
Lesiones Típicas
Magnetic R
Periventriculares
Cuerpo Calloso
Spinal cord
Brain
Fibras en “U”
Fosa Posterior
Flair
Pos Gd
Medulares
LAGNIAPPE…
Lesiones “Tumefactas”
Balo
Pathognomonic MR Imaging Findings in Balo Concentric Sclerosis. Jamie T. Caraccioloa,
Ryan D. Murtagha, Amyn M. Rojiania and F. Reed Murtagha AJNR 2001 22: 292-293
Marburg
Una “prima hermana”
NO M
McDonald 2010
DIS
DIT
• Una o más lesiones en T2 en x • a) Una lesión nueva en T2
lo menos 2 de 4 áreas del SNC
y/o lesión q realza al Gd en
: periventricular, yuxtacortical,
relación a un examen de
infratentorial y medular
base independiente del
tiempo del examen inicial
• Si un pte tiene un $ del tallo o
despues del CIS
la médula
se excluyen las lesiones
• o
sintomáticas
b) Presencia simultánea de
lesiones asintomáticas que
realzan (Gd) o que no
realzan en cualquier
momento en el tiempo
Cerebrales y medulares
DIS Y DIT
Gd
Paciente conocida para control…
Y ahora…
OBJETOS BRILLANTES
NO IDENTIFICADOS
35
AÑOS
O ahora…
76
AÑOS
A veces.. No es tan difícil…
+ 6 meses y medio…
Y entonces….
27
AÑOS
¡ BANINTER !
Y yo…..¿ Qué digo ?
¿ Y este ?
¿ Marburg ?
Para recordar…
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Periventriculares
Yuxtacorticales
Cuerpo Calloso
Infratentoriales
Medulares
Tumefactas
¡¡ Cuadro Clínico !!
Las imágenes son sugestivas de a,b,c,d. No podemos eliminar de
manera definitiva una enfermedad desmielinizante. Correlacionar
con el cuadro clínico.. El cual desconocemos.
Gracias por su atención…
Gracias por su atención….