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HISTORIAL PERSONAL DE PARTICIPANTES
Centro de Acondicionamiento Físico del Recinto de Ciencias Médicas
□ Empleado
□ Estudiante
□ Participante Externo
Nombre: ________________________________________________________________________________
Dirección: _______________________________________________________________________________
Tel: __________________________
Cel: __________________________
Email:________________________
Edad: _____ Sexo:
□ Femenino
□ Masculino
Seguro Social : _________________________
Escuela y/o lugar de trabajo: _____________________________________________
Departamento:
Persona a contactar en caso de emergencia:
Nombre: ____________________________________
Tel.: _________________
Parentesco: _____________________
Conteste las siguientes preguntas:
Tipo de Sangre: _________ ¿Tiene alguna de las siguientes condiciones?
___ lesión en rodilla
___ Problemas espalda baja ___ problemas en cuello
___ lesión en codos
___ lesión en tobillos
___ problemas corazón
___ lesión en hombros
___ asma
___ diabetes
___ convulsiones
___ alta presión
___ problemas circulatorios
___ otras (especifique): ______________________________
CERTIFICACION MÉDICA
Certifico que he examinado a ______________________________________, y que se encuentra en buen
estado de salud física y emocional, que está libre de enfermedades infecto-contagiosas y que puede realizar
esfuerzo físico:
□ fuerte
□ moderado □ leve
_______________________________ ______________________________________
Nombre del Médico (letra de molde)
Dirección
___________________________________
Firma y Núm. de licencia
Tel.: _______________________
CENTRO DE ACONDICIONAMIENTO FÍSICO