AUTORIZACION DE SOLICITUD MEDICA autorización separada es

AUTORIZACION DE SOLICITUD MEDICA autorización separada es

AUTORIZACION DE SOLICITUD MEDICA
Nombre del Estudiante _________________ Feche de nacimiento___________
Grado ___________
Nombre del Campus _______________________________
Medicamento _____________________________ Dosis _____________ Hora _________
Condición por la cual el medicamento se debe dar e instrucciones:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Firma del Médico: __________________________________ Fecha ______________
Teléfono de Oficina ___________________________ Número de Fax ____________________
Válido por un año escolar. El doctor debe ser licenciado para practicar en el estado de Texas. La firma es
requerida para sustancias controladas, terapias a largo plazo, o cambios en la prescripción original. Una
autorización separada es requerida para cada medicamento.
Yo solicito y autorizo a Little Elm ISD a administrar el medicamento mencionado arriba como es
prescrito. Entiendo que el administrador escolar pueda designar a cualquier persona calificada para dar el
medicamento, en la mayoría de los casos va a ser dada por la enfermera escolar o la asistente de la
enfermera. También entiendo que aunque un intento razonable va a ser hecho para recordarle al
estudiante, se espera que el estudiante asuma la responsabilidad de recibir su medicamento. Las dosis de
medicamento que puedan ser tomadas en casa no van a ser dadas en la escuela. Si debe ser dada en la
escuela, favor de solicitar un envase de su farmacólogo con etiquetas apropiadas. ** Medicamentos sin
prescripción, incluyendo pastillas para la tos, deben ser dadas en la clínica. Estas pueden ser dadas por
tres días consecutivos con consentimiento por escrito de los padres y no van a ser continuadas sin una
prescripción.
También autorizo a la enfermera registrada del distrito escolar para que consulte con el médico que
prescribió el medicamento para aclarar la orden del medicamento, o con el interés de la salud del
estudiante, para discutir su respuesta al medicamento prescrito como es requerido por el Acta de Práctica
de las Enfermeras de Texas. Se espera que la enfermera primero intente notificar a los padres si es que
dicho contacto sea necesario. La privacidad de la información recibida va a ser respetada por los
profesionales del Distrito.
Firma del Padre/ Tutor Legal ____________________________________
Teléfono de Día ________________________________
Fecha ___________________
Little Elm Independent School DistrictwBox 6000w300 Lobo LanewLittle Elm, TX 75068w972-947-9340