José Castellanos

Implementación SMS
Principales Debilidades y
Estrategias para su Solución
Consultor QSL: Jose Castellanos
16 de Octubre 2015
Objetivo de la Presentación
• Exponer las principales debilidades detectadas en la
implementación de los SMS a nivel mundial y ofrecer una
visión sobre alternativas simples de solución
• La presentación se hará a partir de los cuatro
componentes del SMS estableciendo los principales
problemas detectados los cuales atentan contra la
efectividad del sistema de gestión de la seguridad
operacional
Seguridad Operacional
Definición Anexo 19 de la OACI
“Estado en el que los riesgos asociados a las
actividades de aviación relativas a la operación de las
aeronaves, o que apoyan directamente dicha
operación, se reducen y controlan a un nivel
aceptable”
Sistema de Gestión de la
Seguridad Operacional (SMS).
Definición Anexo 19 de la OACI:
“Enfoque sistemático para la gestión de la
seguridad operacional que incluye las estructuras
orgánicas, la obligación de rendición de cuentas, las
políticas y los procedimientos necesarios”
Nota.- El enfoque sistémico es la aplicación de la teoría
general de los sistemas en cualquier disciplina
Sistema: conjunto de elementos que interactúan entre si
en busca de un objetivo
Concepto de Seguridad
Operacional (OACI Doc. 9859)
En el contexto de la operación de aeronaves:
Seguridad
Operacional
Riesgo
= Controlado
Foco de la Aviación Civil Actual
(Sistema Aeronáutico)
Operador
Aeropuerto
CTA
….OTROS
Fabricante
Reparador
Procesos
Lograr
Calidad, Seguridad, Eficiencia
Vuelo Seguro
y Eficiente
Operaciones Aéreas Seguras
Gestión del
Proveedor de Servicios
ACCIONISTAS
AUTORIDAD
AMBIENTAL
AUTORIDAD
DE AVIACIÓN
LEGISLACIÓN
NACIONAL
PROVEEDOR
DE SERVICIOS
LEGISLACIÓN
INTERNACIONAL
OTROS
AUTORIDAD
LABORAL
Sistema de Gestión del Proveedor
Requisitos
del Sistema
de Gestión
CONTEXTO
MEJORA
CONTROL
Mejora del
Sistema de
Gestión
Control de
Gestión
(Evaluación)
CULTURA
PLANEACIÓN
Gobernanza,
Planificación,
Gestión del
Riesgo
Tecnología
Socialización
Ideologia
Operaciones
Realización
del Producto
Gestión de
Recursos
(SHEL)
OPERACIÓN
Sistema de Gestión
de la Seguridad Operacional
GESTIÓN DEL
RIESGO
POLÍTICA Y OBJETIVOS
ASEGURAMIENTO
DE LA S.O.
PROMOCIÓN
DE LA S.O.
Sistema Seguridad Operacional (SMS)
1. POLITICA &
OBJETIVOS
3. ASEGURAMIENTO
DE LA S. O.
Gobernanza
Control
2. GESTIÓN DE
RIESGOS
4. PROMOCIÓN
DE LA S. O.
Facilitación
Sistema Seguridad Operacional (SMS)
Gobernanza
1. POLITICA &
OBJETIVOS
1.1 Responsabilidad funcional y
compromiso de la dirección
1.2 Obligación de rendición de
cuentas sobre la seguridad
operacional
1.3 Designación del personal
clave de seguridad operacional
1.4 Coordinación de la
planificación de respuestas ante
emergencias
1.5 Documentación SMS
2.1 Identificación de peligros
2.2 Evaluación y mitigación de
riesgos de seguridad operacional
•
•
3. ASEGURAMIENTO
DE LA S. O.
2. GESTIÓN DE
RIESGOS
4. PROMOCIÓN
DE LA S. O.
Control
3.1 Observación y medición
del rendimiento en materia
de seguridad
3.2 Gestión del cambio
3.3 Mejora continua del
SMS
Facilitadores:
• Personas
• Prácticas
• Competencia
• Cultura
4.1 Instrucción y educación
4.2 Comunicación de la seguridad operacional
SMS: Una Caja de Herramientas
para la Gestión de la Seguridad Operacional
Debilidades y Soluciones por
Componente del SMS
Principales Debilidades
• SMS no integrado al Sistema de Gestión del Proveedor
• SMS aislado de la gestión organizacional y percibido como
un ente independiente
• Estructura Organizacional confusa respecto al SMS
• Gerente de Seguridad a cargo de la Seguridad
• Falta de coherencia entre Política, Objetivos, Indicadores
(Desempeño)
• Falta de metodología para la planificación y gestión del
desempeño
• Orientación a cumplimiento regulatorio y no a desempeño
(performance)
• Las políticas no se revisan en cuanto a su aplicación y
entendimiento
Sistema de Gestión del Proveedor
Requisitos
del Sistema
de Gestión
CONTEXTO
MEJORA
CONTROL
Mejora del
Sistema de
Gestión
Control de
Gestión
(Evaluación)
CULTURA
PLANEACIÓN
Gobernanza,
Planificación,
Gestión del
Riesgo
Tecnología
Socialización
Ideologia
Operaciones
Realización
del Producto
Gestión de
Recursos
(SHEL)
OPERACIÓN
SMS Integrado al SG
Política
de Seguridad
Mejora del
Sistema de
Gestión
MEJORA
Aseguramiento
de la Seguridad
CONTROL
Control de
Gestión
(Evaluación)
Gestión del
Riesgo
Requisitos
del Sistema
de Gestión
CONTEXTO
CULTURA
PLANEACIÓN
Gobernanza,
Planificación,
Gestión del
Riesgo
Tecnología
Socialización
Ideologia
Operaciones
Realización
del Producto
Gestión de
Recursos
(SHEL)
Política
de Seguridad
Gestión del
Riesgo
Promoción de
la Seguridad
OPERACIÓN
Rol del Gerente de Seguridad
Hazards/Threats
Relación
Política-Objetivos- Indicadores
POLÍTICA
OBJETIVOS
(Safety & Security)
Sistema de Medición
(KPI)
Panel de Control
Gestión por Desempeño
(Performance)
Resultados
Funciones &
Procesos
Elementos Habilitadores
y Recursos
Definición de Indicador
Definición: datos o conjunto de datos que ayudan a medir
objetivamente la evolución de un proceso o de una actividad
Un indicador es una relación entre variables cuantitativas o
cualitativas que permite observar la situación y las tendencias
de cambios generadas en el objeto o fenómeno observado,
en relación con objetivos y metas previstos e impactos
esperados.
Estos indicadores pueden ser valores, unidades, índices,
series estadísticas, etc. Son las herramientas fundamentales
de la evaluación y comparación.
Tipos de Indicadores
• Indicadores de Proceso (o habilitadores - Lead).permiten medir las causas. Sirven para predecir y
anticiparse.
• Indicadores de Resultados (o de producto - Lag).permiten medir los productos y efectos al final del
proceso.
El sistema de medición debe de tener una
combinación balanceada de ambos indicadores
Mediciones de Resultados y
Actividades
• Mediciones de
resultados (Lag)
• Mediciones de
actividades (Lead)
ACTIVIDAD
ACTIVIDAD
RESULTADO
MEDICIÓN
MEDICIÓN
RESULTADO
Sistema Balanceado de
Indicadores
Principales Debilidades
• Falta de consistencia entre los Procesos Operacionales y
sus Riesgos
• Los Riesgos relacionados con la operación no son
gestionados desde el proceso correspondiente
• Falta de metodología de gestión del riesgo
(reactivo/proactivo)
• Falta del entendimiento del “Contexto” y naturaleza de la
operación como “input” para la gestión del riesgo
• La gestión del cambio no se asocia a la gestión del
riesgo
Cadena Causa - Efecto
Toda Causa produce Efecto
El origen de todo Efecto es su Causa
CAUSA
Produce
EFECTO Causado por
CAUSA
EFECTO
CAUSA
EFECTO
CAUSA
EFECTO
CAUSA
EFECTO
Relación entre Peligros y
Actos Personales
PELIGROS
AMENAZAS
• Condiciones
• Errores de
terceros
• Fallas del sistema
ACTOS
PERSONALES
• Errores o
desviaciones
intencionales
del personal
ejecutando las
tareas (proceso
de trabajo)
EVENTO NO
DESEADO
• Problemas
• Situaciones
No Planeadas
EFECTO
(-)
• Daños
• Defectos
• Desperdicios
Riesgo Controlado en las Operaciones
Aplicación de Controles de Riesgo (Barreras) para prevenir los accidentes
o incidentes de aviación en cada proceso operacional, bajo la
responsabilidad de los gestores operativos. La Gestión de Riesgos tiene
que ser una práctica de cada persona que participa en las operaciones.
• Calidad
• Seguridad
• Eficiencia
PROVEEDORES
Barreras
La Gestión del Riesgo es una
metodología para “blindar” a la
Operación Aérea, para prevenir el
Accidente e Incidente de Aviación
Gestión del Riesgo
Fuentes de
Información de
Peligros
Método Reactivo,
Proactivo y
Predictivo
Estrategias de Gestión de Riesgo
• Gerentes
• Supervisores
• Dueños de Proceso
• Todo el
Personal
• Gerentes
• Supervisores
• Dueños de Proceso
Relación entre Investigación y
Proceso de Gestión del Riesgo
Pasado/Historia
Presente
PROCESO DE INVESTIGACIÓN
Cadena Causa
Efecto
Causas Raíz
Acciones para
Prevenir
Recurrencias
Futuro
PROCESO GESTIÓN DEL RIESGO
EVENTOS NO
DESEADOS/
OCURRENCIA
“Daño/Defecto/
Derroche”
PELIGRO/
AMENAZA
Nota.- Si aplica los
Peligros pueden ser
investigados
para
entender su origen.
Riesgo
Posible
Evento
Efecto
Consecuencia
Controles de Riesgo para
Eliminar o Mitigar el Riesgo y
Prevenir Occurrencias
Interacción entre el Proceso de Reporte y
Otros Procesos de Prevención
REPORTE
Reporte de
Ocurrencias
Reporte de
Peligros o Riesgo
Investigación
& Acciones
Correctivas
Acciones
Correctivas
Gestión del
Riesgo y
Cambio
Planificación y
Control de
Procesos
Acciones
Preventivas
Gestión del Riesgo por Niveles
Táctico
Corto Plazo
•
•
•
Planificación y
Control de Procesos
Gestión del Riesgo y
Cambio
Investigación y
Acciones
Correctivas
PROCESOS
DOCUMENTADOS
Operaciones
(Tareas Diarias)
En el puesto de trabajo:
TEM (Threat & Error Mgt.)
Estratégico
Alta Dirección
Dueños de
Proceso
Largo Plazo
•
•
•
Personal
Operacional
Planificación y
Control de Procesos
Gestión del Riesgo y
Cambio
Investigación y
Acciones
Correctivas
PROCESOS
DOCUMENTADOS
Niveles
• Estratégico
• Táctico
• Operacional
Análisis de Riesgo en los Procesos
CONDICIONES Y ENTORNO
(CONTEXTO)
=
PROCESOS
Barreras
Amenazas que
puedan generar:
Barreras
Defectos
RESULTADOS
Barreras
Daños
Derroches
Gestión del Riesgo
(Basado en Factores Humanos)
C-SHELL
Corazón del SMS
SMS=Riesgo Controlado
Principales Debilidades
• Falta de coherencia entre la Política y Objetivos y el
sistema de monitoreo y evaluación
• Falta de auditorías de performance (sólo auditorías de
“compliance”)
• Falta de monitoreo de los proveedores críticos
• Falta de monitoreo y evaluación de las interfaces
(proveedores y clientes externos/internos)
• Falta de uso de indicadores para informar sobre el
estado del SMS
• Confusión entre Safety Assurance y Quality Assurance
Diferencia entre SRM y SA
Las actividades de SA
están vinculadas a la
Operación.
SA es un conjunto de
actividades que
permite establecer el
estado del SMS y el
riesgo asociado a las
operaciones e informar
a los gerentes
responsables, para la
toma de decisiones.
IRM Definitions
Quality Assurance – Safety Assurance
Recolección de Data del SMS
ANÁLISIS DE
LA DATA
Debilidades y Asuntos de Interés
sobre Seguridad Operacional
Mejoras al SMS
Análisis Operacional y del Estado del SMS
SMS - Flujo de la Información
PLANIFICACIÓN Y
OPERACIÓN
ADQUISICIÓN
DE DATA
ANÁLISIS Y
EVALUACIÓN
INFORMACIÓN
PARA LA MEJORA
Principales Debilidades
• Falta de entendimiento por parte del personal de los
términos asociados al SMS
• Falta de claridad respecto de las responsabilidades
• Falta de asociación entre la Seguridad Operacional y su
Proceso Operacional
• Cultura Organizacional que no promueve la seguridad
• Falta de metodología de “gestión”
Componentes del Ser
INTELECTUAL
SER
PENSAR
Competencia del Ser
CONOCIMIENTOS
SER
Perfil de Competencia
El profesional competente es el que
frente a una determinada situación:
sabe que tiene que hacer (conoce);
sabe como hacerlo (habilidad);
y además lo hace bien (actitud, ética).
Profesional de la Aviación
Habilidades
Técnicas
DECISIÓN
Habilidades
No Técnicas
ACCIÓN
Profesional de la Aviación
Acción
•DECISIÓN
•JUICIO
•CONCIENCIA SITUACIONAL
Conocimiento
Software
Conocimiento
Hardware
Conocimiento
del Entorno
Conocimiento
De Mi Mismo
•ADMINISTRACIÓN DE RIESGO Y ERROR
•COMPETENCIAS Y EXPERIENCIA
•DISCIPLINA Y COMPROMISO
•CULTURA: NACIONAL, ORGANIZACIONAL, PROFESIONAL
Conocimiento
De Los Otros
Relación FFHH, CRM, TEM
Factores que afectan el
desempeño humano y por lo
tanto el desempeño de la
organización
Competencias para gestionar
los recursos en el puesto de
trabajo
Metodología basada en los
fundamentos de FFHH y CRM
para gestionar las amenazas
y errores, evitando estados
no deseados
Cultura Organizacional
Definiciones Estratégicas
Gestión de Riesgo
Gestión de Procesos
Aptitud de Gestión
(Competencia)
Aptitud Psicofísica
Sistema FFHH
Resultado Organizacional
Modelo Cadena Causal
CONDICIONES
PERSONALES
ERROR
END
R
Condiciones Trabajo
Condiciones de Supervisión
Condiciones Organizacionales
Operador
Acción o Inacción
• No Intencional
• Intencional
Condiciones externas
Fallas Latentes
SHELL
Fallas Activas
Resultado
• Daños
• Defectos
• Derroches
Factores Contribuyentes
al Desempeño del Personal
Conclusiones
Consultoría en:
Gestión, Comunicación y Capacitación
• Calidad
• Seguridad
• Medio Ambiente
• Factores Humanos
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