Solicitud de RAS x paciente 27-7-2015

SOLICITUD DE DIAGNÓSTICO DE MUTACIÓN EN GENES EGFR / KRAS / NRAS EN BIOPSIA TUMORAL
CONSENTIMIENTO INFORMADO
A través del presente manifiesto en forma libre y voluntaria que he sido ampliamente informado por mi médico tratante sobre las
características de la afección que padezco (cáncer de colon) y las distintas alternativas terapéuticas para su tratamiento.
Asimismo, mi médico tratante me ha explicado y he comprendido las siguientes consideraciones sobre mi condición de salud, los
estudios biomoleculares disponibles y los términos y condiciones de funcionamiento del plan RAS:
1. Actualmente es posible determinar en pacientes con cáncer de colon, mediante estudio de diagnóstico, el tipo de transformación
genética de los genes denominados EGFR, KRAS y/o NRAS (los “Estudios”) y de acuerdo a los resultados se podría elegir el
tratamiento más apropiado disponible a la fecha.
2. Es posible solicitar el financiamiento gratuito de los Estudios al programa RAS patrocinado por Tergen S.A. (“Tergen”) sin que el
procedimiento implique costo alguno para mí. Entiendo que (i) Tergen solo facilita el pago de los Estudios; (ii) no se me ofrece
ningún tipo de incentivo para solicitar los Estudios; (iii) no se me realiza propuesta alguna de consumo de determinado producto
medicinal; y (iv) tengo la posibilidad de realizar los Estudios a mi propio costo en cualquier momento en el/los laboratorio(s) de
biología molecular que realizan los Estudios (el “Laboratorio”) conforme me ha indicado mi médico tratante.
3. Los Estudios solicitados bajo el plan RAS son realizados por el Laboratorio y, yo personalmente o un representante legal a quien
yo haya autorizado, realizaremos el retiro, traslado y entrega de la muestra y demás elementos para la realización de los Estudios a
el Laboratorio, como también el retiro de los resultados de los Estudios [y la devolución de la muestra en caso de corresponder].
4. El Laboratorio utilizarán la muestra exclusivamente para realizar los Estudios y pondrán a mi disposición para ser retirado cuanto
no hubiese sido utilizado, sin perjuicio de que podrán conservar una parte con la finalidad de respaldar los resultados informados.
Una vez que no resulte necesario mantenerla a fines de respaldo, el Laboratorio podrá utilizar la muestra conservada para
validaciones metodológicas u otros fines científicos estadísticos respetando siempre y en toda la confidencialidad de los datos
personales, la disociación de mi identidad y la normativa aplicable al respecto.
5. El Laboratorio y Tergen podrán efectuar publicaciones científicas con los datos del plan RAS, las cuales consistirán únicamente en
datos estadísticos que no vincularán de ninguna manera la muestra con mi identidad ya que se realizarán bajo la modalidad de
disociación irreversible, es decir que nadie podrá relacionar la publicación con mi persona.
6. Tergen tendrá acceso a los resultados de los Estudios [y a otra información sobre mi afección (incluyendo el estadio y línea de
tratamiento de mi enfermedad)] siempre bajo la restricción de que dicha información será accedida por Tergen en forma
meramente estadística y absolutamente disociada de mi identidad.
7. Tomo conocimiento y acepto que Tergen se reserva el derecho de suspender y/o terminar y/o modificar en cualquier momento y
sin previo aviso la financiación de los Estudios sin que tal decisión me otorgue derecho alguno contra Tergen y sin que dicha
suspensión y/o terminación y/o modificación afecte de manera alguna el tratamiento que me ha ordenado mi médico tratante.
Luego de haber sido informado y habiendo realizado todas las preguntas necesarias dejo constancia que ACEPTO los términos y
condiciones de funcionamiento del plan RAS, SOLICITO la realización de los Estudios y SOLICITO que los mismos sean financiados
por Tergen S.A. conforme lo aquí indicado.
FIRMA PCIENTE y/o REPRESENTANTE LEGAL: _______________________________________
NOMBRE Y APELLIDO:__________________________________________________________
CI:__________________________________
LUGAR Y FECHA:______________________________________________________________