Obstrucción intestinal:

Obstrucción intestinal:
La obstrucción intestinal es uno de los síntomas que se puede presentar en los pacientes
que cursan con problemas oncológicos, aun que no siempre dicha alteración es causada
por la enfermedad neoplásica y en muchos casos esta más relacionada con factores
benignos.
En la actualidad se considera que existen cuatro tipos de obstrucción:
1. Simple.
2. En asa cerrada.
3. Estrangulada.
4. Encarcelada.
En la obstrucción simple el bloqueo se da en un solo lugar, en la obstrucción de asa
cerrada se bloquean dos lugares; por ultimo en la obstrucción estrangulada, se
disminuye el flujo de sangre al intestino, el cual si no se resuelve, produce una
obstrucción encarcelada y necrosis del intestino.
Etiología:
Existen 2 tipos de factores que lleva a la obstrucción intestinal: en primer lugar están los
factores mecánicos, que son todos los que reducen la luz intestinal, por ejemplo:
inflamación, estreñimiento, trauma del intestino, masas intra o extraluminares, masas
mesentéricas, adherencias, hernias, vólvulos, o una compresión externa al tracto
intestinal. Por otro lado están los factores no mecánicos, estos incluyen aquellas
situaciones que interfieren con la acción muscular o inervación del intestino, por
ejemplo: íleo paralítico, medicamentos, radiación, trombos, alteraciones
hidroelectroliticas, etc.
El 80% de las obstrucciones intestinales ocurre en el intestino delgado; el otro 20% a
nivel del colon. En el caso de las obstrucciones del intestino delgado, su causa es mas
por adherencias o hernias, mientras que las del intestino grueso se deben a carcinomas,
vólvulos o medicamentos.
A diferencia de los adultos, en los niños las causas neoplásicas que más producen
obstrucción intestinal no son las intraluminares, ya que los cánceres de colon o de
intestino delgado son muy raros. Por el contrario, los tumores abdominales como el
tumor de Wilms, neuroblastoma, linfomas o metástasis, pueden ocasionar un efecto
compresivo que lleve a esta complicación. De igual manera, existe un mayor riesgo de
padecer una obstrucción intestinal en aquellos pacientes que se han sometido a cirugía
abdominal o que han recibido radiación en esta zona.
Evaluación y diagnóstico:
Los síntomas más frecuentes en este tipo de casos son el dolor abdominal, la distensión
y los vómitos. Normalmente son progresivos y se instauran lentamente. Con lo que
respecta al dolor abdominal, suele ser de tipo cólico y se presenta en cerca del 75% de
los pacientes. En las obstrucciones del intestino delgado, los vómitos son más
tempranos y se asocian a distensión. En las obstrucciones del intestino grueso, se
producen emesis en un período más tardío y distensión abdominal masiva. Otros
síntomas que pueden presentarse son anorexia, constipación, incapacidad de expulsar
flatos y en etapas tempranas de la enfermedad, diarrea. La presencia de fiebre y
deterioro clínico puede hacer pensar en necrosis intestinal.
El examen físico debe incluir: la evaluación de ruidos intestinales (normalmente
ausentes o disminuidos y en etapas iniciales aumentados), palpación abdominal y
determinación de dolor o presencia de masas, medición del perímetro abdominal,
percusión abdominal y hallazgos de timpanismo, examen rectal que puede mostrar
impactación fecal o masas réctales, evaluación del estado de hidratación, examen
neurológico para detectar cambios del estado mental y la presencia de plexopatías o
daño a nivel del cordón espinal.
Los estudios de laboratorio deben incluir: electrolitos, uroanálisis y hematología para
evaluar desequilibrios en iones, sepsis o necrosis. En los estudios radiográficos se deben
incluir rayos-X de abdomen con el paciente acostado y de pie, los cuales pueden
demostrar asas dilatadas o niveles hidroaéreos. Ocasionalmente se usara la tomografía
computarizada y series intestinales para el diagnóstico.
Tratamiento:
La terapia de manejo en pacientes con este tipo de complicaciones está dirigida al
control del dolor, náusea, vómitos y mejoramiento de la calidad de vida. La gran
mayoría de los pacientes oncológicos con obstrucción intestinal no requieren cirugía,
sin embargo existen algunos factores que pueden suponer una pobre respuesta al
tratamiento quirúrgico como son: alteración de la motilidad secundaria a carcinomatosis
peritoneal, pacientes con marcada caquexia, ascitis severa, niveles bajos de albúmina,
obstrucción en múltiples zonas, y radioterapia previa a nivel abdominal.
Si la obstrucción intestinal es parcial, se puede intentar una descompresión con sonda
nasogástrica o intestinal, pero recordando que esta es una medida temporal (ya que
puede ocasionar: tos, erosión del cartílago nasal, otitis media, irritación de la faringe,
neumonía por aspiración, esofagitis y sangrado esofágico) y que debe ser acompañada
con controles radiológicos posteriores, ya que si persisten o no mejoran los síntomas de
obstrucción, debe considerarse la cirugía. De igual forma este manejo debe ir
acompañado de hidratación intravenosa prolongada y medidas antieméticas. Si la
obstrucción intestinal se considera a largo plazo o el tratamiento farmacológico no es
útil para controlar los vómitos, la gastrostomía debe ser considerada.
Los pacientes con este cuadro clínico, deben permanecer hidratados para prevenir
anormalidades de electrolitos y falla renal; esta última puede llevar a que se acumulen
metabolitos de los opioides y otras drogas, los cuales causaran agitación, confusión,
convulsiones, etc.
Las náuseas pueden ser controladas por varios métodos, como son: 1) drogas que
reducen las secreciones gastrointestinales, tales como los anticolinérgicos, Hioscina y
Glicopirrolato, 2) antieméticos tales como Procloperazina, Clorpromazina, Prometazina,
Haloperidol o el Ondansetrón, 3) la combinación de anticolinérgicos y antieméticos.
El dolor abdominal, si es muy fuerte, puede ser tratado con opioides tales como
morfina, hidromorfona, metadona o fentanilo. Los tres primeros pueden ser
administrados por la vía rectal, intravenosa o subcutánea.
El uso de corticoides en el manejo conservador de la obstrucción intestinal es
controversial, sin embargo pueden ser útiles para la reducción de la inflamación
peritumoral.
Bibliografía:
1. ANN GOLDMAN, RICHARD HAIN, STEPHEN LIBEN. Oxford textbook of
palliative care for children. 2006.
2. ARRATE PLAZAOLA, JOSÉ MARÍA URRACA DE LA SERNA, ARANTZA
AGUILLO GARCÍA. Manual para el tratamiento de las urgencias oncológicas. 2004.
Biocáncer 1, 2004.
3. CARLOS RIZZARDINI, XIMENA ESPINOZA. Urgencias Oncológicas. Revista
Pediatría Electrónica Vol 2, N° 2, Agosto 2005.
4. CATALINA MÁRQUEZ, GEMA LUCÍA RAMÍREZ. Manual de urgencias de
Oncológia pediátrica. 2007.
5. INSTITUTO NACIONAL DEL CÁNCER. Obstrucción del intestino grueso o
delgado. 28 de enero de 2009.
6. JAIRO MOYANO. Obstrucción intestinal en el paciente oncológico terminal. Guías
para manejo de urgencias 2003.