Bekei. Gaddini. Objeto transicional y sintoma psicosomatico
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Bekei. Gaddini. Objeto transicional y sintoma psicosomatico
BEKEI, M. (compiladora) “Lectura De Lo Psicosomático” LUGAR EDITORIAL S A 1996 2º EDICION BUENOS AIRES Los orígenes del objeto transicional y el síntoma psicosomático RENATA GADDINI El problema de la trasposición del conflicto y la angustia en síntomas somáticos -aquello que Freud llamó el misterioso salto entre la mente y el cuerpo- fue abordado de diversas maneras durante los últimos treinta años. Todos los investigadores pioneros en este campo -Cannon, Dunbar y Alexandertomaron los procesos intrapsíquicos adultos como material de su investigación. Incluyeron la especificidad psicológica, la elección de órgano y la mediación. Recientemente, Greene (1958), Engel (1962), y otros de la escuela de Rochester focalizaron sobre la cualidad de las relaciones de objeto del niño para entender la formación del síntoma psicosomático. Conceptualizan los síntomas psicosomáticos como generados sobre la base tanto de la polaridad cercanía-separación como de la interacción dependencia e independencia de la madre y el niño. Estos investigadores consideran el asma con sus típicos conflictos de dependencia, el miedo a estar demasiado lejos o demasiado cerca, como un modelo para el proceso de formación del síntoma psicosomático. Un modo positivo y uno negativo En estos últimos años, desde este nuevo punto de vista, volví a considerar otros síntomas psicosomáticos que se producen a un nivel temprano del desarrollo: rumiación, el cólico de los tres meses, y el asma. Como marco conceptual propongo usar el desarrollo de un objeto transicional (O.T.) en la infancia como eL signo de un modo positivo, y el desarrollo del síntoma psicosomático como su negativo. Esta es una visión compatible con la de Winnicott (1966), quien describió la enfermedad psicosomática como "el negativo de un positivo: siendo el positivo, la tendencia hacia la integración" y como "la tendencia heredada de cada individuo a alcanzar una unidad de la psiquis con la totalidad del funcionamiento físico". Para seguir en las palabras de Winnicott: "Este estadio en el proceso de integración podría ser llamado el estadio del 'Yo soy' ". La falla en el desarrollo resulta en una inseguridad de la psiquis en el ubicarse... estar ubicado en el soma propio y viceversa. La alteración psicosomática implica una falla materna que dejó al infante sin los elementos esenciales para el desenvolvimiento de los procesos de maduración. Es fundamental para nuestro trabajo clínico comprender el concepto de área transicional de Winnicott como un espacio potencial entre la madre y el niño, y entre el objeto y el sujeto. Debemos entender la calidad de la relación entre el niño y el objeto, y la manera en que toma forma su angustia por la pérdida del objeto. Donde la integración mente-cuerpo no tuvo lugar, donde no se alcanzó una identidad vivencial de la psiquis y la totalidad del funcionamiento físico -como en la enfermedad psicosomáticaahí también encontramos que no se desarrolló un objeto transicional. El desarrollo del espacio transicional y sus objetos El concepto de espacio transicional implica el puente que el infante construye desde la pura subjetividad a la realidad objetiva, compartida: la representación simbólica de la reunión con la madre después de la separación al nacer tiene lugar en este espacio transicional. "Pero lo que importa del objeto transicional -nos advierte Winnicott- no es tanto su valor simbólico, como su realidad... Es una ilusión, pero también es algo real" (Winnicott, 1951). Durante los primeros meses de vida el infante no puede diferenciarse del objeto. Sus estados emocionales, vivenciados intensamente, corresponden a hechos internos y externos. Todavía no ha integrado ninguno de estos acontecimientos en una gestalt, no ha ligado aquellos que podrían unirse en un patrón de comprensión, ni tampoco emergió del estado de fusión con la madre (1) y dijo "yo soy". Hasta los cinco o seis meses de edad, la relación del infante con el objeto es altamente subjetiva lo cual hace muy difícil la modificación de una organización narcisística básica. A medida que se va alejando del objeto, va descubriendo que lo necesita; lo "crea", en tanto "el objeto esté ahí esperando ser creado y volverse un objeto catectizado", como lo plantea Winnicott en su paradoja (1969). Si la madre está presente continuamente, el infante se queda en ese estado narcisístico, como en el primer mes de vida. (2). Empieza a evolucionar en el momento en que la madre aparece: la primera creación -el objeto transicional tiene lugar en ausencia de la madre. Desde 1967, hemos estado (Gaddini y Gaddini) comprometidos en el estudio de los objetos transicionales y el proceso de individuación en tres grupos sociales. La investigación que involucraba el estudio del desarrollo de los síntomas psicosomáticos demostró que la frustración la aflicción, y la angustia deben ser experimentadas en un equilibrio óptimo, con una función materna suficientemente buena; de otro modo no se construye el puente del objeto transicional. En "la función materna suficientemente buena" la madre renuncia a sus otros intereses, y no perturba la vida interior del niño. Esto crea un equilibrio positivo. Pero cuando la madre insiste demasiado en darle "el objeto" al bebé, y cuando se sobreenfatiza "el símbolo", el bebé se desespera y el objeto es desechado o decatectizado. El elemento compulsivo implicado en la creación del O.T. puede ser observado en el adolescente que se aferra al símbolo, o en el niño hospitalizado que fue separado de su madre. En este aferrarse al O.T. hay un elemento de deprivación, o la amenaza de una deprivación previamente sufrida. El apego al O.T. es un intento de negar esto, aunque es necesario decir que a veces resulta ineficaz. El O.T. consiste en aspectos del medio materno que el infante seleccionó para representar aspectos que él experimentó mediatizados a través de sus propias sensaciones corporales. Esto coincide en el tiempo con un aumento de tensión relacionado con el crecimiento, cuando el habla y la locomoción se están estableciendo simultáneamente. De nuestros estudios resultó claro que el trapito del infante sustituye la manta con que la madre solía envolver al niño para protegerlo cuando lo cuidaba. El pedacito de nylon o lino que el niño manipula mientras se va a dormir es un resabio de la ropa de la madre, que podría haber acariciado la mejilla u otras partes descubiertas de su cuerpo (particularmente alrededor de la zona del rostro y oral) mientras era alimentado. (Es interesante observar nuestras estadísticas que indican que los bebés nacidos en otoño e invierno tienen objetos de lana más frecuentemente que los nacidos en primavera y verano, que tienen objetos de nylon o lino (ver fig.1). La reminiscencia de la percepción cutánea experimentada durante la fusión con el pecho es evocada por el infante, reexperienciando esa fusión protectora, una reunión. El objeto o la modalidad con que encuentra reaseguro evoca la reminiscencia de sensaciones somáticas (percepciones táctiles y posturales) que reviven el tiempo feliz de la reunión postnatal con la madre. Para que este símbolo de reunión sea creado, es necesario que este tiempo feliz se pierda después de haber tenido la oportunidad de experimentarlo de una manera óptima. Las sensaciones de la piel combinadas con la estimulación kinestésica derivada de la situación de sostén están contenidas en esta creación, proveyendo modelos de funciones somáticas de las que luego se desarrollarán modelos psíquicos. Las representaciones de la piel y los músculos junto con la zona de la boca forman la primera concentración libidinal. Rado (1933) se refirió a esto como la corteza narcisística del yo. Fig. 1 A nuestro modo de ver la organización de toda experiencia perceptiva emerge en relación al sostén y la alimentación. El O.T. aparece sobre la base de estas experiencias tempranas representando la primera reunión simbólica con la madre. En otras palabras la capacidad de poseer un símbolo viene del niño pero la influencia medioambiental es crucial. El símbolo contiene la contribución del bebé y "se encuentra con la madre en el O.T." (Winnicott. 1969). A medida que la madre es más difícil de retener el niño podría decir tranquilamente de su O.T.: “Esta es mi madre". Si está angustiado por un sueño, este puede ser recreado en un símbolo que viene de su potencial de soñar, tiene su propio Self en él. Estar en el símbolo (3) más que tener un símbolo es probablemente la diferencia entre el O.T. del niño sano y el objeto del hipocondriaco o el objeto estereotipado del psicótico. La angustia de separación, las fantasías de reunión, la totalidad de la fase simbiótica y el proceso de separación-individuación surgen de la amenaza de pérdida. La necesidad de asegurarse la sobrevida después de perder el objeto induce al niño a crear el O.T. Todavía no es un objeto con realidad externa, pero tiene la capacidad de ser un objeto, en un sentido simbólico. En realidad, lo que importa "no es la realidad del objeto como puede ser visto desde afuera, sino la forma en que el niño lo representa internamente. No es la tela o el osito que el bebé usa -no es tanto el objeto usado sino el uso del objeto" (Winnicott. 1971). Objetos precursores* A esta altura una discusión de las diversas formas tempranas del O.T. nos ayudará a clarificar los orígenes de los síndromes psicosomáticos infantiles. Coincidiendo con Winnicott (1967) denominamos precursores (de los objetos transicionales) a aquellos objetos que teniendo la capacidad de consolar al niño sin embargo no han sido descubiertos o inventados por el niño. Son provistos por la madre, o son partes del cuerpo del niño o de la madre. Aparte de la lengua y los dedos los predecesores de los objetos transicionales incluyen: (1) el chupete. (2) la mamadera usada como chupete. (3) la muñeca del niño. (4) la muñeca de la madre. (5) el dorso de la mano del niño. (6) el dorso de la mano de la madre y (7) el pelo las orejas o marcas de nacimiento que son tocadas o frotadas para producir una sensación táctil asociadas con el acto de chupar u otras acciones combinadas. Lo que generalmente ocurre con los chupetes pacifiers, o los apaciguadores ("passifters") como a Winnicott le gustaba escribirlo es que las madres los introducen en la boca del niño de manera tal que el bebé no tiene otra alternativa que apaciguarse: "Lo que está totalmente ausente en el uso del chupete es el bebé buscando a... En otras palabras no existe la posibilidad para la capacidad creativa del bebé que por ejemplo empieza a poder alcanzar un objeto con la mano, o con la boca a través de la saliva" (Winnicott. 1968; también ver Gaddini. 1970). Seria incorrecto designar a la mano la oreja o el pelo o una mancha de nacimiento de la madre o la abuela (o la subsiguiente sustitución por apéndices del propio cuerpo del niño) como verdaderos O.Ts. Parecen tener el valor talismánico exclusivo típico de los objetos transicionales. Sin embargo. Winnicott distingue explícitamente a ambos: "Es una suerte que el niño use este objeto (objeto transicional) y no a la madre misma o el lóbulo de su oreja o su pelo" (Winnicott, 1965). Como es bien sabido, los objetos y los fenómenos transicionales son básicamente símbolos de unión (unión después de la separación) con la madre. Estos objetos representan objetos parciales, especialmente el pecho, y sólo gradualmente representan al bebé o a la madre y el padre. "Solamente sobre la base de este simbolismo de unión, el objeto o el fenómeno puede ser explotado por la madre quien está esperando liberarse." (Winnicott, 1968) * Debido a la inmadurez en el desarrollo del precursor -como llegamos a formular este concepto a través de las vicisitudes de los estudios consiguientes- ahora pienso que el término objeto no debería ser usado para el precursor, ya que en realidad es algo que todavía forma parte del yo (es decir, parte del propio cuerpo), todavía no separado del cuerpo (no-yo) y aún no constituye un puente entre yo y no-yo, como el objeto transicional. CUADRO Nº 1 Aparición del síntoma psicosomático en relación al desarrollo del objeto transicional Rol de la madre Rol del infante Síntoma psicosomático surge antes del desarrollo del O.T. Terminación abrupta de la lactancia Máxima investidura de la boca y la incorporación Síntoma psicosomático surge durante el periodo en que se desarrolla el obj. precursor Decrece la preocupación materna en forma generalizada. Periodo rápido de maduración neuromotriz y sensorial Síntoma psicosomático surge después del periodo en que el O.T. se desarrolla normalmente Se va o se acerca demasiado rápido o intensamente. Busca soporte y se siente independiente Síntoma psicosomático Rumiación Cólico Asma Clasificación de los precursores de objeto Sobre la base de nuestra investigación hemos hecho el esfuerzo de intentar diferenciar dos categorías de objetos precursores (O.P.): 1) Los O.P. para ser chupados [into-the-mouth]: Esto corresponde al estadio oral de organización mental de Bertram Lewin, en el que la boca y la incorporación tienen una máxima investidura (ver Cuadro 1). Es el O.P. básico el que dará la sensación primaria de Self, y luego, de integridad somática. Si se pierde o se le quita súbitamente este O.P. temprano, esto puede crear las más severas reacciones y síntomas somáticos. A menudo hemos encontrado esta pérdida como la base para la angustia de desintegración. Como mencionamos anteriormente, el fetichismo infantil puede emerger de este miedo temprano a la desintegración o mutilación. 2) El O.P. de contacto de la piel y de la sensación táctil: (4) Esta categoría de O.P. aparece algo más tarde que la variedad de objetos para ser chupados, que en nuestros estudios está íntimamente relacionada con el primer mes de vida. Un O.P. nunca aparece sin un O.P. para ser chupado previo. El O.P. táctil está basado en las sensaciones de la piel experimentadas por el infante dentro del ámbito del pecho; nosotros lo vemos como W1a expresión de la función de sostén de la madre. Evidentemente, la manta que envuelve al infante, acariciando su mejilla o e1labio superior mientras mama, es parte de la sensación táctil obtenida por el cuerpo de la madre y por toda la situación de sostén. A esta edad temprana, no puede distinguir si la sensación es producida por una parte del cuerpo de la madre o está separada de él, o si es animado o inanimado.5 No puede "saber" que una sensación táctil va a crear su O.P. táctil, o cual O.P. táctil se convertirá en su O.T. En el transcurso del desarrollo, el O.P. para ser chupado es abandonado, y el O.P. táctil puede volverse el objeto transicional. El O.T. se origina en el O.P. táctil en aquellos casos en que este último no pertenece ni al cuerpo de la madre ni al del niño, sino en cambio al ámbito de la madre ya su función de sostén. El O.T. es generalmente adoptado por el niño durante la segunda mitad del primer año; adquiere valor para él como una realidad creada por sí mismo y como consolador independiente. Con el destete, empieza el proceso de separación y los lazos simbióticos con la madre se debilitan. Los objetos que están separados tanto del cuerpo de la madre como del niño se catectizan, mientras que el O.P. para ser chupado pierde su valor o es gradualmente abandonado. El O.T. se convierte en el verdadero talismán. Encontramos que el proceso de apego al O.T. (la representación simbólica de la reunión con la madre perdida) tiene lugar cuando el niño se siente abandonado o solo en el espacio y en el tiempo vacíos entre el Self en desarrollo y la madre. Muy pronto el O.T. va a servir como una poderosa defensa contra la angustia que surge de la amenaza de separación y abandono, angustia que surge particularmente en relación a la desconexión de la realidad y a la separación del objeto que se produce mientras se queda dormido. Síntomas psicosomáticos: Rumiación La formación del síntoma psicosomático tiene lugar a lo largo del mismo continuum del desarrollo que la creación del O.T., pero es más bien una resultante psicofísica que una psicológica. Como ya hemos afirmado, se estableció una relación compensatoria entre el O.T. y el síntoma psicosomático, tanto en la observación clínica como en la observación de campo. Desde el punto de vista psicofísico (cuadro 1) encontramos que los síntomas psicosomáticos tempranos surgen en el infante como una defensa contra la pérdida súbita, ya sea la pérdida del pecho (pezón) o la pérdida del O.P. para ser chupado en un momento en que la boca y el mecanismo de incorporación tienen una investidura máxima. El infante se siente abandonado, con una protección insuficiente o ausente, y en el síntoma somático busca una especie de reunión con su madre. Consideramos la rumiación como un ejemplo de un síntoma psicosomático temprano, en el sentido de una reunión con la madre (o un modelo distorsionado de reunión) en la manera que el infante sigue reexperienciando la incorporación de leche y otras comidas. La rumiación es un modelo patológico de defensa contra la pérdida súbita, una defensa en la que el infante intenta continuamente re-crear la sensación de la leche fluyendo en la boca y volviendo a ser tragada. En el pasado, los trabajos sobre la rumiación se basaron en estudios de los órganos (estómago, píloro, cardias): sólo a partir del progreso conceptual reciente que va del órgano al infante, y del infante a la interacción madre-infante podemos entender esta condición y tratar de aliviarla. La rumiación tiene un particular valor nosológico en el desarrollo de los estudios psicosomáticos. La capacidad de rumiación implica la presencia de una transición de una respuesta física a una respuesta psicofísica, así como el alcance de cierto nivel de madurez dentro de un clima de una marcada y súbita deprivación. Para usar la descripción de Hoffer (1949) de los procesos mentales de la temprana infancia, "pertenecen a la tierra de nadie entre la biología y la psicología, que Freud llamó 'Psicología Biológica' ". Luego, desde un punto de vista nosológico, la rumiación puede ser considerada como una falla en el desarrollo debida a la deprivación súbita, mientras que desde un punto de vista específico, es un estado patológico relacionado con el O.P. Inicialmente, vemos un chupeteo frenético: el infante compensa desde "adentro" la pérdida súbita de su O.P. Luego se va agregando gradualmente un elemento más de incorporación con la efectiva regurgitación y vuelta a tragar de la comida. Desde el punto de vista del desarrollo, el O.P. no es más el pecho, pero todavía no está separado del Self. Por estar dentro del Self al que ayuda a integrarse, está dotado de la extrema pasividad y dependencia asociada al lenguaje corporal. Esto puede ser entendido como la extrema defensa contra la separación del organismo humano totalmente dependiente. Ejemplifica una dependencia objetiva de un mundo externo del cual no sabe nada, ya que no se puede diferenciar él mismo del objeto; por 10 tanto, se siente solo en el mundo. Posteriormente en la infancia, en el síntoma psicosomático más organizado, esta pasividad y dependencia extremas se expresa en lenguaje corporal. La diferencia reside en que en ese momento el infante posee una vida de fantasía más madura. Los estadios temprano s de la capacidad de simbolización en el infante (siete a ocho meses) son necesarios para el desarrollo del O.T. por el lado psicológico, o de un ataque de asma, por el lado psicofísico. Es una época en que en el niño se desarrolla una dependencia psíquica subjetiva del mundo externo, una dependencia ligada a la relación que ahora tiene el infante con el objeto. Este estado intensifica los conflictos del niño mientras modifica su organización narcisística básica. Cólico infantil y asma El cólico es el ejemplo más temprano de perturbación psicosomática organizada de la infancia. Puede producirse alrededor del tercer mes si el infante no desarrolló un O.P. (particularmente el tipo de los objetos para ser chupados), o si el O.P. con el que el niño fue provisto (chupete) o encontró por sí mismo (pulgar, dedos, lengua) no es suficiente para absorber la angustia que brota de la interacción desequilibrada entre él y su madre. Esta interacción se vuelve asincrónica porque su rápido desarrollo neuromotriz le comunica a la madre que adquirió cierta autosuficiencia, y que ya no depende tanto de ella. Ella empieza a buscar otros intereses ya que siente que hay menos necesidad de alimentar esta dependencia de ella. Este "vaivén" entre dependencia e independencia, que caracteriza el medio ambiente facilitador del niño en crecimiento se pierde. Entonces, existen momentos en que el niño todavía requiere a su madre, pero la encuentra menos dependiente de él. Esta es la base de crisis ocasionales y el O.P. provisto o encontrado ya no es más suficiente para absorber y neutralizar la angustia creciente producida por la pérdida. Durante estas crisis, debido a una descompensación de la proporción demanda/gratificación el niño "llora en el cólico". Todo este proceso, de la completa dependencia a la independencia, excepto el efecto compensatorio del O.P., está bien descrito en "Los procesos de maduración y el medio ambiente facilitador" (1965) de Winnicott. El asma, un síntoma psicosomático igualmente complejo, aparece hacia el final del primer año (raramente antes de esa edad) o en los primeros años de vida después del período del desarrollo normal del O.T. En estos casos, aparentemente la madre se retira demasiado abrupta o duramente, y no gradúa la adaptación a las necesidades cambiantes y en expansión del niño cuyos procesos de crecimiento lo empujan hacia la independencia y la aventura. Cuando la madre falla en la adaptación a su niño en momentos en que la necesidad del niño no ha creado el O.T. (reflejando la falla medioambiental que representa su aspecto positivo), éste puede sentir la amenaza de aniquilación y volverse a manifestaciones somáticas tales como el asma. (6) Ninguno de nuestros niños asmáticos de mediana o severa gravedad desarrollaron un objeto transicional. Esta observación confirma la hipotética relación recíproca entre el O.T. y la enfermedad psicosomática temprana. (7) Tanto el O.T. como los síntomas psicosomáticos son procesos psíquicos que pueden ser estudiados desde el punto de vista genético. Así, la rumiación coincide con el pasaje de la respuesta orgánica automática del vomitar a una respuesta más organizada (E. Gaddini. 1969). El O.T. se desarrolla de la misma manera y generalmente es posible determinar los pasos genéticos de su formación en tanto evoluciona del O.P. Balanceo Balancearse, otra poderosa compensación de la unión perdida en el nacimiento, generalmente es encontrada en infantes que no tuvieron un O.P. para ser chupado. Pareciera un equivalente de este último. En esta práctica, el infante descubre una manera primitiva de evocar a su madre meciéndolo, de reproducir el balanceo prenatal (asociado con la vida intrauterina), o de compensar un balanceo postnatal insuficiente. Los bebés que han estado en incubadora y los que debieron permanecer en el hospital durante los primeros meses de vida a menudo se balancean (movimientos rítmicos del cuerpo), lo cual indica que los poderosos ritmos de la vida intrauterina prevalecieron sobre una realidad postnatal extrauterina no "suficientemente buena" para el niño y por lo tanto, no suficientemente catectizada. Esto nos lleva a ver el balanceo, desde un punto de vista económico, como una solución autista; desde un punto de vista patogénico, significa deprivación severa. En el momento que un infante adopta una acción de balanceo autista, no puede ser contactado fácilmente desde el mundo externo. Para él, el balancearse y todos los movimientos rítmicos del cuerpo se convierten en un medio difuso de lograr una descarga motriz. También representan una defensa poderosa contra la angustia de separación; todo lo que pretenda ponerlo en contacto con la realidad y con el mundo externo se encontrará con esta defensa, como ocurriría con un niño autista. Según Winnicott (1968), el balanceo es un "sustituto escuálido que el niño implementa para sí imitando a la madre ausente; pero haciéndolo, él se convierte en la madre que mece, y pierde su identidad". El O.T. es un paso deseable en el desarrollo normal, mientras que el síntoma psicosomático es una estructura relacionada con éste, pero patológica. De todos modos, siempre debemos tener en mente que el O.T. está conceptualizado como una función psíquica, no un objeto real. La frazada no es la frazada, y el osito no es el osito. Aunque uno es positivo, y el otro negativo, el O.T. y el síntoma psicosomático son ambos procesos psíquicos, el primero vuelto hacia el exterior, y el último hacia el interior. Con respecto a esto, el balanceo tiene una connotación ligada a lo corporal que lo distingue del típico fenómeno transicional. Parecería que en el balanceo el cuerpo como un todo entrelaza cargas frustradas con ritmos autistas, intentando así dominar un medio que falló en atender la necesidad de dependencia y de balanceo. Definir la "localización" exacta del balanceo es difícil; esta experiencia es tanto un fenómeno transicional como una organización psicosomática temprana; El lazo consistente que existe entre los hechos fisiológicos tempranas y el desarrollo posterior sugiere que estas experiencias tempranas son resultado de las vicisitudes que el infante padece en relación a las primerísimas interacciones entre madre y niño. Vicisitudes de la alimentación temprana En nuestras observaciones, notamos que todo infante se siente completo solamente en el momento de reunión con el pecho de la madre: de otro modo, empieza a buscar y puede llegar a desorganizarse. Esto también está sugerido por el hecho de que los infantes con alimentación libre generalmente no tienen un O.P. para ser chupado, ni incluyen sus dedos en el proceso de alimentación, de la manera que le sugirió a Winnicott (1965) que están "sosteniéndose de la realidad creada por ellos mismos mientras están usando la realidad externa". Cuando surge la necesidad de reunión, los infantes con alimentación libre simplemente giran hacia el pecho y. a no ser que haya habido un objeto alternativo, mamadera, o chupete, parecen contentos. La complejidad de la personalidad de un adulto puede ser comprendida sólo si se realiza un seguimiento desde el momento en que, como infante, interactúa con algo exterior a él, generalmente la madre, y específicamente la parte de ella que lo alimenta -el pecho. Sobre esta matriz origina, construye, y colorea su relación con el mundo externo. La situación intrauterina -finalmente interrumpida por el nacimiento- está asociada en el neonato con una sensación de seguridad y unidad. El intento de restablecer esta unión permanece como una característica de la condición humana -y quizá no sólo humana. Las circunstancias externas pueden tener una vital importancia en la primera relación de objeto. Si el nacimiento es difícil, puede complicar la adaptación del niño. En estos casos pueden surgir dificultades en el cuidado del bebé, y puede producirse un succionar vicariante. La manera en que la madre responde a las señales de tensión y a la necesidad de consuelo determina si ella se volverá un objeto confiable. Las vicisitudes del funcionamiento corporal de su infante son los elementos básicos en la primera comunicación entre el niño y el mundo externo. Empezamos a damos cuenta de cuánto influyen los problemas en la nutrición en los primeros tiempos de vida a la formación básica de la estructura de la personalidad. Si es verdad que aún una alimentación óptima recompensará sólo en parte al niño por la seguridad perdida de la unión prenatal, parece evidente que una alimentación dificultosa, que es indicativa de problemas en la díada madre-infante, debería expresarse en una relación de objeto alterada. Complacencia somática Los psicoanalistas y los investigadores en biología acuerdan que cada reacción y comportamiento somático tiene su correlato en una experiencia corporal original (ya sea en el nacimiento o en una época muy temprana de la vida). Bridger y Reiser (1959) y Lipton et aL (1961) estudiaron el comportamiento y las respuestas autónomas a la tensión en el neonato. Estos datos (particularmente los de Bridger) indi- can una relación inversa entre el comportamiento y el funcionamiento autónomo, asociándose una respuesta motriz activa con una disminución en la actividad autónoma. Las implicaciones del trabajo de Bridger y sus colegas son claras para los investigadores en psicosomática: ahora debemos considerar todos los parámetros de la totalidad de la experiencia del niño (incluyendo peso. modalidad de nacimiento, y características en el nacimiento) antes de que podamos entender la variedad de síntomas "adoptados" en la patología somática. La observación clínica no ha sido suficientemente integrada a nuestra investigación. No sabemos cómo perciben las madres estas primeras experiencias corporales de sus niños; de todos modos, podemos especular sobre qué le ocurre al niño en crecimiento cuando las respuestas somáticas iniciales llegan a ser psicosomáticas, así como qué pasará subsiguientemente, cuando las respuestas psíquicas prevalezcan (ver cuadro 2). Antes del nacimiento, las respuestas del infante son presumiblemente sentimientos basados en la sensación, mientras que después del nacimiento éstos se basan en la percepción de los sentidos. Más tarde, a partir del conocimiento de estas percepciones, se desarrollan ideas que se organizan en pensamientos. Como Bion (1962) lo plantea, "Pensar es un proceso que se nos impone por la percepción de los sentidos". La primera actividad psíquica tiene la capacidad de crear modelos que forman un paralelo de los patrones físicos funcionales, reproduciendo así los modelos somáticos subyacentes. Sin embargo, esto no es una repetición automática. La contrapartida somática, y la angustia concomitante son dominadas durante esta trasposición al plano psíquico. Un ejemplo bien conocido de este proceso es el concepto de introyección, que se refiere a un modelo de funcionamiento mental paralelo a la incorporación, un modelo de funcionamiento físico. La rumiación es un ejemplo paradigmático en ese sentido, ya que comienza bastante tempranamente. Observaciones posteriores sobre la rumiación y el cólico Durante siglos se consideró a los rumiadores como retardados mentales: el efecto se tomó por causa. En realidad, como se mencionó anteriormente, la rumiación es una organización defensiva psicosomática (ver Gaddini y Gaddini, 1959). Puede aparecer muy tempranamente como en el tercer mes, siendo dos o tres meses el período de experiencia mínimo para la construcción de un modelo psicosomático de respuesta. CUADRO Nº 2 Momento del desarrollo Modo dominante Hasta el nacimiento Sentimientos basados en sensaciones Desde el nacimiento El infante entra al mundo de percepción de los sentidos o sea, de relación Más adelante Conocimiento de las percepciones organizadas en pensamientos Proceso Mundo de sentimientos autista Al relacionarse con el objeto el infante es estimulado y mantenido vivo Desarrollo psíquico como proceso de diferenciación Como ya hemos mencionado, los rumiadores en general son infantes que estaban siendo amamantados y que de repente fueron destetados. Ahora podemos entender los pasos que existen entre los vómitos repetidos (una respuesta somática pura) y la rumiación (una respuesta psicosomática), en la que el vomitar está organizado como una defensa (E. Gaddini, 1969). Es interesante que este desplazamiento parece disminuir la tasa de mortalidad para estos infantes vomitadores, quienes de otro modo se deshidratarían rápidamente y morirían. Cuando los mecanismos de defensa vitales no están amenazados, la muerte ocurre menos frecuentemente. De ahí que podamos correlacionar la temprana actividad psíquica del infante (ahora operando como una defensa, aunque sea patológica) con su supervivencia, dejando de lado las diversas complejidades que acompañan la adquisición de la conciencia. Junto con la rumiación, el cólico es uno de los síndromes psicosomáticos más precoces. En los primeros meses de vida, los bebés que sufren de cólicos tienen raptos de gritos y llantos, con todos los signos fisicos de dolor y aflicción. Los gritos y la tensión creciente pueden durar horas, y pueden volverse inconsolables. A los cuatro meses, el mismo bebé puede llegar a aceptar un "calmante" o un chupete para consuelo; a los ocho meses puede adquirir una frazadita o un osito para reconfortarse; pero a los tres meses se desespera. En esta condición vemos dos momentos genéticos; uno relacionado con el niño, y el otro con la madre. El bebé de tres meses puede levantar la cabeza de su cama, tanto desde la posición prona como desde la supina, y puede sostenerla firmemente cuando se sienta con algún soporte. Pronto irá a la búsqueda de objetos. Su interés en el medio ambiente aumenta dia a día. Ahora un espacio infInito 10 separa de sus días de recién nacido, cuando era más apto para sentir sensaciones derivadas de sus órganos y aparatos internos que de las percepciones de los órganos de los sentidos venidas del mundo externo. (Cuadro 2). Mientras sigue este desarrollo fascinante en el infante. "la preocupación materna" empieza a decrecer. Ahora, con una sensación de no disponibilidad materna, una percepción vaga de la amenaza de deprivación puede causar esta repentina expresión de tensión, luego traducida en un cólico. Esta respuesta es transitoria y localizada en un momento del proceso de desarrollo que, normalmente, es rápidamente dominada. Estamos convencidos que la prolongación y las complicaciones de este síndrome transitorio pueden estar causadas por varias intervenciones, algunas de ellas iatrogénicas. Esta hipótesis está reforzada por el hecho de que la sintomatología desaparece cuando el niño recibe atención fisica, aún de un sustituto materno. La dificultad básica, sin embargo, reside en la relación madre-niño: el cólico de los tres meses es una respuesta somática a la rabia, la "contestación" del infante a la experiencia de no disponibilidad asincrónica de su madre. Algunas conclusiones Hemos tomado los ejemplos de rumiación y cólico de los tres meses porque aparecen en una época temprana de la vida cuando todavía no hay una integración suficiente entre psique y soma. El niño todavía no es capaz de crear un objeto por sí mismo. Podemos decir que el rumiador tendrá dificultades en pasar de la imitación de la incorporación, que reitera en su rumiación, (E. Gaddini 1969) a una representación simbólica de la reunión con su madre (O.T.), lo cual requiere un nivel de desarrollo más allá del objeto parcial (pecho, pezón). El cólico de los tres meses parece ser un síndrome psicosomático transitorio, que puede ser superado si el niño deprivado experimenta una sensación óptima de la pérdida que, dado un medio ambiente facilitador, le posibilita crear un símbolo de reunión. Luego, podemos decir que cada vez que aparecen estos síntomas psicosomáticos, el uso del objeto del niño es afectado de manera adversa. Aquí deberíamos enfatizar que el foco debería estar siempre en la interacción entre la madre y el infante más que en cada uno de ellos. En las palabras de Winnicott (1971) "los bebés no existen". Si la interacción incluye un funcionamiento maternal pobre y patógeno, la madre no puede conocer a su bebé empáticamente, y la alimentación del infante (uno de los aspectos más significativos de la relación madre-infante), corre peligro. Se necesita la ayuda de la madre para poder manejar las transiciones terribles entre la satisfacción de dormir o caminar y los intensos ataques de voracidad. Una madre que funciona pobremente no está disponible para mediar estas transiciones (esto está indicado en el Cuadro 3 como medio ambiente patógeno). Se puede encontrar un ejemplo de la indisponibilidad de la madre cuando el recién nacido es separado en la nursery, o cuando se le fijan horarios de alimentación rígidos desde el nacimiento. En condiciones tales el infante es defraudado. En vez de frustrarse, se chupa el pulgar o el chupete; esto lo desvía de una incorporación sensorial enriquecedora. Si el niño es defraudado todo el tiempo, en un estadio posterior aparecerá el balanceo u otro movimiento corporal rítmico. El niño que se balancea imita a su madre: pero haciendo esto se siente aniquilado, se convierte en una madre que mece bebés, perdiéndose él mismo en el proceso. El balanceo es una señal de deprivación, el resultado de una respuesta maternal inadecuada a sus más tempranas gritos y llantos. Gritar, de hecho, es un grito para la madre, y esto implica que todavía existe esperanza. En un medio ambiente fronterizo la madre no defrauda a su bebé, pero no puede adaptarse a sus necesidades como "las madres suficientemente buenas" lo hacen. La frustración debe ser regulada en el tiempo de una manera óptima para el niño en crecimiento. CUADRO 3 Medio ambiente: facilitador, fronterizo y patógeno. Sus efectos en dos estadios del desarrollo. Medio ambiente Patógeno Fronterizo Facilitador Madre Infante Respuesta somática temprana No disponible. No predecible. Alimentación como acontecimiento no compartido. Función protectora perdida. No alcanza a su bebe. Separada de él en la nursery. Malcría, con frustraciones inoportunas. Resiente la compañía. Defraudado. Apático. Transiciones desprotegidas entre el dormir y el despertar, el hambre y la saciedad. No alcanza a conocer a su mama. Vomitar. Llorar a gritos. Dormir constantemente. Defraudado a veces. Resiente la no disponibilidad. Experiencia de frustración fuera de tiempo. Regurgitación Cólico de los tres meses. Dificultades para dormir. Dermatosis. Conoce a su bebe. Se adapta a las necesidades. Frustra cuando es necesario. Conoce a la madre. Transiciones claras entre el dormir y el despertar, hambre y saciedad. Mundo en expansión. Desarrollo de objetos o fenómenos transicionales. Respuesta posterior No objeto transicional. Niño que no se relaciona. Mecerse Aniquilado. Psicótico. No capacidad para jugar creativo. No simbolización abstracta Dificultades en el lenguaje. Domina el significado de los símbolos principalmente a nivel somático. Simbolización psicosomática. Zona intermedia Realidad psíquica y realidad externa Funcionamiento Experiencias culturales Creatividad Deprivar de la frustración y malcriar al niño que debería ser frustrado, eran, desde el punto de vista de Winnicott, signos de una falla incipiente del medio ambiente: "Los niños quieren que los malcrien y quieren que los frustren" (Winnicott, 1970). En un medio ambiente que falló durante los primeros meses, encontramos respuestas tales como el cólico de los tres meses, dificultades para dormir, y dermatosis; en un estadio posterior, aparecen más bien dificultades mentales, incluyendo trastornos en el desarrollo del lenguaje y la simbolización (ver Lorenzer y Orban, Cap. 28). Dentro de un medio ambiente facilitador, se produce un funcionamiento óptimo de la interacción madreinfante; la madre conoce a su infante y se adapta a sus necesidades. Aquí el niño puede crear un O.T. como un seguro contra el miedo o la amenaza de pérdida. Más tarde, en el "estadio del pensamiento" se desarrolla la simbolización, acompañada por un intenso investimiento de la experiencia cultural. El niño tiene la capacidad de estar preocupado y de tener fe; puede ser creativo y constructivo aún en la aflicción. Consideraciones preventivas En el Congreso Internacional de Pediatría, Kretchmer (1972) afirmó en sus observaciones de cierre que la sobrevivencia del infante mejoraría considerablemente si pudiéramos reconocer que la separación entre obstetricia y pediatría es sólo administrativa. "En el estudio de la biología del organismo, la madre y el niño pueden ser considerados como un sistema único." Ese sistema puede salvaguardar las necesidades narcisísticas del niño y puede, gradualmente, a través de un medio ambiente facilitador, atraer libido narcisística hacia las representaciones del medio ambiente externo. Sin embargo, la atmósfera puede ser patógena más que facilitadora si no provee las necesidades narcisísticas del niño. Esta asincronización puede empezar con el embarazo o con el proceso de nacimiento, cuando el narcisismo primario de los períodos fetal, neonatal y perinatal (Greenacre 1945) está frustrado. (8) Los estudios muestran que los partos anormales pueden afectar negativamente el narcisismo infantil temprano y la relación madre-infante. Actualmente estamos comprometidos en una investigación en la que esperamos identificar los primeros indicadores confiables de un desarrollo menos que óptimo. También pensamos examinar todos los factores que puedan influenciar el proceso de crecimiento; parece esencial conocerlos tanto desde el punto de vista teórico como práctico. (9) Los comentarios que hizo Jacoby hace más de ochenta años siguen siendo pertinentes (ver Kretchmer, 1972): "En realidad, el período más interesante y el más dificil de entender, es aquel en que tienen lugar el desarrollo persistente, el aumento, las solidificaciones, y las mejorías... La historia del embrión y del feto encuentran su legítima terminación en la del infante y el niño... ". De la relación orgánica que existe entre la obstetricia y la pediatría emergen los principios que son la base del importante concepto innovador de medicina perinatal. Debemos explorar el área del medio ambiente facilitador o nofacilitador temprano -tan frecuentemente brindado por el pediatra- si deseamos intervenciones racionales, preventivas, y no-obstaculizadoras en las perturbaciones psicosomáticas infantiles. NOTAS 1 • Esta fusión con la madre, que precede al proceso de separación-individuación, y que incluye experiencias de mutualidad, dura hasta aproximadamente el quinto mes y corresponde al estadio simbiótico de Mahler. 2 • En muchos casos, se descubrió que es el lazo simbiótico de la madre con el niño el que le impide al bebé simbolizar la reunión con ella presente fisicamente en la misma cama o habitación. Cuando este es el caso, uno casi nunca encuentra que el niño haya "inventado" un objeto transicional. 3 • En una discusión, el Dr. Satz sugirió la idea del niño "llorando en el símbolo, y así siendo". El niño que está separado, temeroso y lloriqueando en su frazadita, es capaz de alcanzar una reunión por poder medio de una sustitución con la madre perdida. La nueva unidad dual crea un sentimiento de estar siendo, de completud, a partir de experiencias de sufrimiento y angustia. 4 • Fenichel se refiere a la sensitividad de la piel y al erotismo oral en su estudio "Perturbaciones neuróticas del dormir" (1942). 5 • Aunque la formación del O.T. puede ser vista como el sendero psicológico por el cual se logra la distinción entre objetos animados e inanimados (ver Abrams y Neubauer, cap. 9), esto puede demostrar cómo lo inanimado tiene que haber estado previamente fusionado con lo animado para tener valor para el infante en desarrollo. 6 • Spitz (1965) considera la incapacidad del infante para dominar la angustia del octavo mes como un elemento patógeno que lleva al fracaso del yo para construir una estructura autónoma y defensas psíquicas adecuadas. (p. 163) 7 • En otras palabras, cada vez que encontramos que la interacción mente-cuerpo no se produjo, y que "no se logró una experiencia del espíritu o de la psiquis y la totalidad del funcionamiento fisico" (Winnicott, 1966), como en la enfermedad psicosomática, el niño no desarrolla un verdadero objeto transicional. 8 • Con justa razón, Greenacre cuestiona si alguna vez el nacimiento humano en la gente de nuestra cultura es "normal". 9 • Una historia familiar de enfermedades hereditartas es un factor patógeno de predisposición de lo más interesante. Intentamos estudiarlo. Aquí la preocupación de la madre por su bebé tiene una influencia importante en la percepción del niño de su yo corporal, y en su integración normal con componentes psíquicos. Ya vemos una correlación entre la manera en que la madre experimenta las funciones corporales de su bebé, y el tipo de patología somática que padecerá el niño. Podemos citar de Winnicott el caso de un niño con colitis ulcerosa que no podía ser ayudado por "la escisión que había en la madre". 10 • Tanto en el movimiento rítmico del cuerpo del niño (que nosotros llamamos balanceo) y en el ser acunados en la cuna o en brazos. BIBLIOGRAFÍA Bion, W.H. (1962) Leaming from Experience. * London: Heinemann Medical Books Bridger, W. H. y Bimes, B. (1963). "Neonate behavioral and autonomic responses to stress during soofuing." Recent Advances in Biological Psychiatry, vol. 5, pp. 1-7. New York: Plenum Press Brigger, W. H., y Reiser, M. F. (1959). "Psychophysiological studies of fue neonate: an approach toward the methodological and theoretical problems involved." Psychosomatic Medicine 21: 265-276 Ekecranz, L. y Ruhde, L. (1971) "Transitional phenomena: frequency, forros and functions of specially loved objects." Acta Psychiatrica Scandinavica 48: 261-273 Engel, G. (1962) Psychological Development in Health and Disease. Fenichel, O. 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